事故經(jīng)過

　　1992年7月27日上午10時左右，上海某化工廠二車間丙酮氰醇工段氫氰酸管道發(fā)生堵塞，該工段長周某即進(jìn)行檢修，在排除故障過程時，周某發(fā)現(xiàn)已拆下考克的氫氰酸管道有輕微滴漏，即趕到四層平臺本想關(guān)閉滴漏管道的考克，卻匆忙中誤將氫氰酸儲槽總考克打開了，造成槽內(nèi)60公斤氫氰酸外漏，在呼叫撤離過程中，處于下風(fēng)向的其他工段的部分職工來不及逃離，吸入了大量氰化氫氣體，導(dǎo)致4人發(fā)生急性氫氰酸中毒，其中1人急性氫氰酸中毒伴腦外傷死亡。現(xiàn)場氰化氫濃度測定結(jié)果5.2mg/m3、60 mg/m3，分別超過國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)16.3倍、59倍。

　　原因分析

　　周某違反操作制度，誤將氫氰酸儲槽總考克開關(guān)打開，使大量氫氰酸外漏，現(xiàn)場又無隔離和良好的通排風(fēng)措施，部分工人來不及逃離以致引起中毒。廠方應(yīng)加強(qiáng)安全生產(chǎn)制度教育，對從事有毒作業(yè)的設(shè)備進(jìn)行檢修應(yīng)設(shè)相應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施，現(xiàn)場需要有專職的安全衛(wèi)生監(jiān)護(hù)，以防不測。

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