前言
事故樹分析簡稱FTA，是系統安全分析方法中應用最廣泛的一種。它既能對事故進行定性分析，也可以進行定量研究。隨著概率論、圖論、集合論和計算機技術的發展和完善，事故樹分析廣泛地應用于生產實踐，對安全管理的現代化起到了很大的推動作用。
高空墜落事故是水電施工中最常見的事故類型，也是很難預防的控制的事故之一。三峽工程由于其特有的施工強度和難度，施工現場高處墜落事故時有發生。隨著二期工程的興建，大壩混凝土澆筑部位不斷上升，施工部位上下高差越來越大，高處作業頻繁，加上頂帶機、塔帶機等世界先進的砼澆筑設備的使用，人、機、環境不安全因素增多，高處墜落事故不斷上升，占據各類生產性事故首位，且呈居高不下態勢。特別是2000年發生一起高處墜落重大事故給職工家屬帶來了巨大傷害，給企業造成了巨大經濟損失。為了有效遏制這種態勢的進一步發展，保證三峽工程的順利進行，在三峽工程施工安全管理過程中，我們應用了事故樹分析技術，并將重點放在預防高空墜落事故上。
1 事故樹技術應用實例
1.1 事故樹
某施工單位在近3年的三峽工程大壩砼施工期間，由于違章作業、安全檢查不夠，共發生高處墜落事故和事件20多起，其中從腳手架或操作平臺上墜落占高處墜落事故總數的60%以上，這些事故造成人員傷亡，對安全生產造成一定損失和影響。為了研究這種墜落事故發生的原因及其規律，及時排除不安全隱患，選擇從腳手架或操作平臺上墜落作為事故樹頂上事件，編制了如圖1所示的事故樹。
1.2 定性分析
1.2.1 該事故樹的最小割集：E1=X1，E2=X4，E3=X5，E4=X2X3，E5=X7X8，E6=X6X9，E7=X6X10，用最小割集表示的等效圖如圖2。由圖2可見，發生頂上事件的途徑有7種。
1.2.2 該事故樹的最小徑集：
1.2.3 各基本事件的結構重要順序：根據事故樹及最小割集表示的等效事故樹分析，X1，X4，X5最重要，處于同等地位；X6次之，X2、X3和X7、X8、X9、X10處于同等地位，最不重要。
圖1 腳手架墜落事故樹
各基本事件的結構重要順序為：
I1=I4=I5＞I6＞I2=I3=I7=I8=I9=I10
1.3 定量分析
1.3.1 各基本事件發生的概率統計
根據某單位1999年7月至2001年12月發生的從腳手架或操作平臺上墜落事件統計，估算各基本事件發生的概率為：無安全防護或安全防護不嚴密（X1），q1=0.27次/月；腳踩空（X2），q2=0.17次/月；腳手架未滿鋪（X3），q3=0.3次/月；違章搭設腳手架（X4），q4=0.2次/月；腳手架堅固件松脫（X5），q5=0.13次/月；無安全緊急應急措施（X6），q6=0.33次/月；腳手架上堆放重物（X7），q7=0.2次/月；支撐變形折斷（X8），q8=0.1次/月；安全帶因走動而取下（X9），q9=0.5次/月；因磨損安全帶脫扣（X10），q10=0.2次/月。
1.3.2 頂上事件發生的概率
用近似法計算頂上事件的發生概率：
q=q1+q4+q5+q2q3+q7q8+q6q9+q6q10
=0.902（次/月）
由此可見，該事故樹頂上事件T的發生概率在該施工單位每月接近1起，必須采取措施加以控制。
2 控制措施
通過事故樹分析，我們發現高處墜落事故的主要原因是：在臨邊洞口處施工無防護或防護設施不嚴密、不牢固；違章搭設腳手架或操作平臺；腳手架或操作平臺緊扣件緊固不牢以及安全帶未嚴格按規定使用，且沒有應急措施等。概括起來還是人的因素，即人的責任心和技術素質，當然，也不排除設備缺陷導致頂上事件發生的可能性。但操作者是否按規程規范作業、是否遵章守紀、責任心是否強等，是保證不發生高處墜落事故的關鍵。由此，提出并強調以下措施：
圖2 事故樹計算圖例
2.1 高處作業的安全技術措施必須列入工程的施工組織設計，并逐級進行安全技術教育和交底。遇惡劣天氣不得進行露天攀登與懸空高處作業。
2.2 從事高處作業的人員必須經專門的培訓考核合格后方可上崗，要求身體健康，沒有不適于高處作業的疾病，并應定期進行體格檢查。
2.3 嚴格按規定掛設安全網，安全網必須合格有效，對安全網要定期進行檢查清理。
2.4 高處作業人員必須按規定系好合格的安全帶，安全帶要定期檢查。
2.5 用于高處作業的防護設施，不得擅自拆除，確因作業需要臨時拆除時，必須經施工負責人同意，并采取相應的輔助措施，作業后應立即恢復。
2.6 高空走道要按要求設置防護圍欄，圍欄的高度要合適。各種腳手架要按規定架設牢固，并有防滑措施。
2.7 作業人員應從規定的通道上下，不得在作業面之間的非規定的地方攀登，也不得隨意利用吊車臂架等施工設備進行攀登。
2.8 支模應按規定的作業程序進行，模板未固定前不得進行下一道工序。嚴禁攀登連接件和支撐件，嚴禁在上下同一垂直面安裝、拆卸模板。拆模高處作業，應配置登高用具或搭設支架。
2.9 拆除的鋼模作平臺底模時，應分批拆除頂撐，然后按順序拆下隔柵、底模，以免發生鋼模在自重荷載作用下一次性大面積脫落。
2.10 支模間歇過程中，應將支撐搭頭、柱頭板釘牢。拆模間歇過程中，應將已拆卸的模板、牽杠、支撐等運走或妥善堆放，防止因踏空、扶空而墜落。
通過一年多的實踐我們感到事故樹分析技術能幫助我們準確地找出發生事故的原因，并有針對性地制定事故防范措施。2001年三峽工地高處墜落事故得到有效遏制，該類事故發生率比2000年下降了30%。 （章昌順 郝永梅）
事故樹分析簡稱FTA，是系統安全分析方法中應用最廣泛的一種。它既能對事故進行定性分析，也可以進行定量研究。隨著概率論、圖論、集合論和計算機技術的發展和完善，事故樹分析廣泛地應用于生產實踐，對安全管理的現代化起到了很大的推動作用。
高空墜落事故是水電施工中最常見的事故類型，也是很難預防的控制的事故之一。三峽工程由于其特有的施工強度和難度，施工現場高處墜落事故時有發生。隨著二期工程的興建，大壩混凝土澆筑部位不斷上升，施工部位上下高差越來越大，高處作業頻繁，加上頂帶機、塔帶機等世界先進的砼澆筑設備的使用，人、機、環境不安全因素增多，高處墜落事故不斷上升，占據各類生產性事故首位，且呈居高不下態勢。特別是2000年發生一起高處墜落重大事故給職工家屬帶來了巨大傷害，給企業造成了巨大經濟損失。為了有效遏制這種態勢的進一步發展，保證三峽工程的順利進行，在三峽工程施工安全管理過程中，我們應用了事故樹分析技術，并將重點放在預防高空墜落事故上。
1 事故樹技術應用實例
1.1 事故樹
某施工單位在近3年的三峽工程大壩砼施工期間，由于違章作業、安全檢查不夠，共發生高處墜落事故和事件20多起，其中從腳手架或操作平臺上墜落占高處墜落事故總數的60%以上，這些事故造成人員傷亡，對安全生產造成一定損失和影響。為了研究這種墜落事故發生的原因及其規律，及時排除不安全隱患，選擇從腳手架或操作平臺上墜落作為事故樹頂上事件，編制了如圖1所示的事故樹。
1.2 定性分析
1.2.1 該事故樹的最小割集：E1=X1，E2=X4，E3=X5，E4=X2X3，E5=X7X8，E6=X6X9，E7=X6X10，用最小割集表示的等效圖如圖2。由圖2可見，發生頂上事件的途徑有7種。
1.2.2 該事故樹的最小徑集：
1.2.3 各基本事件的結構重要順序：根據事故樹及最小割集表示的等效事故樹分析，X1，X4，X5最重要，處于同等地位；X6次之，X2、X3和X7、X8、X9、X10處于同等地位，最不重要。
圖1 腳手架墜落事故樹
各基本事件的結構重要順序為：
I1=I4=I5＞I6＞I2=I3=I7=I8=I9=I10
1.3 定量分析
1.3.1 各基本事件發生的概率統計
根據某單位1999年7月至2001年12月發生的從腳手架或操作平臺上墜落事件統計，估算各基本事件發生的概率為：無安全防護或安全防護不嚴密（X1），q1=0.27次/月；腳踩空（X2），q2=0.17次/月；腳手架未滿鋪（X3），q3=0.3次/月；違章搭設腳手架（X4），q4=0.2次/月；腳手架堅固件松脫（X5），q5=0.13次/月；無安全緊急應急措施（X6），q6=0.33次/月；腳手架上堆放重物（X7），q7=0.2次/月；支撐變形折斷（X8），q8=0.1次/月；安全帶因走動而取下（X9），q9=0.5次/月；因磨損安全帶脫扣（X10），q10=0.2次/月。
1.3.2 頂上事件發生的概率
用近似法計算頂上事件的發生概率：
q=q1+q4+q5+q2q3+q7q8+q6q9+q6q10
=0.902（次/月）
由此可見，該事故樹頂上事件T的發生概率在該施工單位每月接近1起，必須采取措施加以控制。
2 控制措施
通過事故樹分析，我們發現高處墜落事故的主要原因是：在臨邊洞口處施工無防護或防護設施不嚴密、不牢固；違章搭設腳手架或操作平臺；腳手架或操作平臺緊扣件緊固不牢以及安全帶未嚴格按規定使用，且沒有應急措施等。概括起來還是人的因素，即人的責任心和技術素質，當然，也不排除設備缺陷導致頂上事件發生的可能性。但操作者是否按規程規范作業、是否遵章守紀、責任心是否強等，是保證不發生高處墜落事故的關鍵。由此，提出并強調以下措施：
圖2 事故樹計算圖例
2.1 高處作業的安全技術措施必須列入工程的施工組織設計，并逐級進行安全技術教育和交底。遇惡劣天氣不得進行露天攀登與懸空高處作業。
2.2 從事高處作業的人員必須經專門的培訓考核合格后方可上崗，要求身體健康，沒有不適于高處作業的疾病，并應定期進行體格檢查。
2.3 嚴格按規定掛設安全網，安全網必須合格有效，對安全網要定期進行檢查清理。
2.4 高處作業人員必須按規定系好合格的安全帶，安全帶要定期檢查。
2.5 用于高處作業的防護設施，不得擅自拆除，確因作業需要臨時拆除時，必須經施工負責人同意，并采取相應的輔助措施，作業后應立即恢復。
2.6 高空走道要按要求設置防護圍欄，圍欄的高度要合適。各種腳手架要按規定架設牢固，并有防滑措施。
2.7 作業人員應從規定的通道上下，不得在作業面之間的非規定的地方攀登，也不得隨意利用吊車臂架等施工設備進行攀登。
2.8 支模應按規定的作業程序進行，模板未固定前不得進行下一道工序。嚴禁攀登連接件和支撐件，嚴禁在上下同一垂直面安裝、拆卸模板。拆模高處作業，應配置登高用具或搭設支架。
2.9 拆除的鋼模作平臺底模時，應分批拆除頂撐，然后按順序拆下隔柵、底模，以免發生鋼模在自重荷載作用下一次性大面積脫落。
2.10 支模間歇過程中，應將支撐搭頭、柱頭板釘牢。拆模間歇過程中，應將已拆卸的模板、牽杠、支撐等運走或妥善堆放，防止因踏空、扶空而墜落。
通過一年多的實踐我們感到事故樹分析技術能幫助我們準確地找出發生事故的原因，并有針對性地制定事故防范措施。2001年三峽工地高處墜落事故得到有效遏制，該類事故發生率比2000年下降了30%。 （章昌順 郝永梅）