世界是不斷運動、變化著的,工業生產過程的諸因素也在不停地變化著。針對客觀世界的變化,我們的事故預防工作也要隨之改進,以適應變化了的情況。如果管理者不能或沒有及時地適應變化,則將發生管理失誤;操作者不能或沒有及時地適應變化,則將發生操作失誤;外界條件的變化也會導致機械、設備等故障,進而導致事故。
盡管人們對事故致因的認識不同,盡管在生產技術發展的不同階段出現了不同的事故致因理論,但都認為事故是在一系列變化中發生發展的,各種變化對事故具有重要作用。在單一因素歸因理論中,強調了事故因果間的連鎖變化;在人物合一的事故歸因理論中,強調了各種能量間的相互轉化;系統歸因理論(危險源理論)與現代工業生產狀況適應,強調了兩類危險源的相互作用和演化,比較系統的說明了事故的根源。但它重在解釋事故發生的原因,而變化觀不僅強調事故的多因素性,而且強調各種因素相互作用的變化過程,全面解釋事故發生發展的過程。把兩種觀點結合就能夠比較全面的認識事故規律。
1 變化——失誤分析
約翰遜發展了吉布森等人提倡的能量意外釋放論,把變化的觀點引進到安全管理中,任何事物都在變化之中,管理者應及時發現已經發生的變化并采取相應的措施以適應這些變化。如果不能及時地適應這些變化,則將發生管理失誤。企業中各層次的人員都有可能因不能適應變化而失誤。
約翰遜(Johnson)很早就注意到了變化在事故發生、發展中的作用。他把事故定義為一起不希望的或意外的能量釋放,其發生是由于管理者的計劃錯誤或操作者的行為失誤,沒有適應生產過程中物的因素的變化,從而導致不安全行為或不安全狀態,破壞了對能量的屏蔽或控制,在生產過程中造成損傷。陳寶智教授具體地列舉了可作為事故潛在因素的9種變化(包括:企業外的變化和企業內的變化、宏觀的變化和微觀的變化、計劃內的變化和計劃外的變化、實際的變化和潛在的或可能的變化、時間的變化、技術的變化、人員的變化、勞動組織的變化、操作規程的變化等),認為事故發生往往是多種原因造成的,包含著一系列的變化一失誤連鎖。
在系統安全研究中,人們注重作為事故致因的人失誤和物的故障。按照變化的觀點,人失誤和物的故障的發生都與變化有關。例如,新設備經過長時間的運轉,即時間的變化,逐漸磨損、老化而發生故障;正常運轉的設備由于運轉條件突然變化而發生故障等。
在安全管理工作中,變化被看作是一種潛在的事故致因,應該被盡早地發現并采取相應的措施。作為安全管理人員,應該注意下述的一些變化:
(1)企業外的變化及企業內的變化。企業外的社會環境,特別是國家政治、經濟方針、政策的變化,對企業內部的經營管理及人員思想有巨大影響。例如,縱觀新中國建立以后工業傷害發生狀況可以發現,在社會重大變革時期,企業內部秩序被打亂了,傷害事故大幅度上升。針對企業外部的變化,企業必須采取恰當的措施適應這些變化。
(2)宏觀的變化和微觀的變化。宏觀的變化是指企業總體上的變化,如領導人的更換、新職工錄用、人員調整、生產狀況的變化等。微觀的變化是指一些具體事物的變化。通過微觀的變化安全管理人員應發現其背后隱藏的問題,及時采取恰當的對策。
(3)計劃內與計劃外的變化。對于有計劃進行的變化,應事先進行危害分析并采取安全措施;對于沒有計劃到的變化,首先是發現變化,然后根據發現的變化采取改善措施。
(4)實際的變化和潛在的或可能的變化。通過觀測和檢查可以發現實際存在的變化;發現潛在的或可能出現的變化則要經過分析研究。
(5)時間的變化。隨時間的流逝,性能低下或劣化,并與其他方面的變化相互作用。
(6)技術上的變化。采用新工藝、新技術或開始新的工程項目,人們不熟悉而發生失誤。
(7)人員的變化。人員的各方面變化影響人的工作能力,引起操作失誤及不安全行為。
(8)勞動組織的變化。勞動組織方面的變化,交接班不好造成工作的不銜接,進而導致人失誤和不安全行為。
(9)操作規程的變化。
應該注意,并非所有的變化都是有害的,關鍵在于人們是否能夠適應客觀情況的變化。另外,在事故預防工作中也經常利用變化來防止發生人失誤。例如,按規定用不同顏色的管路輸送不同的氣體;把操作手柄、按鈕做成不同形狀防止混淆等。