甲方：ⅹⅹ學校 乙方：學生家長
新學期已經開始，為了保障學生的人身安全，杜絕安全事故的發生，明確學校、家長的各自責任，現根據上級有關部門精神，雙方特簽訂安全教育齊抓共管責任書如下：
一、 甲方負責學生在校的安全教育，及時向乙方傳達教育主管部門下發的有關安全教育的文件和宣傳資料，努力提高學生的安全防患意識，提高學生的自我保護和自救能力，并及時排查可能存在的安全隱患，切實保障學生在校的人身安全。
二、 甲乙雙方共同負責對乘車學生進行安全教育。甲方按照預先確認的地點、時間接送學生，如果學生未能按時趕到接送點，校車最長等侯時間不超過2分鐘，超過2分鐘未能乘坐上校車者，煩請家長自行解決貴子女到校問題。（請家長務必提醒子女：沒乘坐上校車，必須讓孩子先回家，一定不能走路來校，確保孩子的安全。）
三、 學生在校外發生的安全事故甲方不承擔任何責任，但甲方需協助乙方處理相關事情。
四、 乙方負責子女在家中的安全教育、監護及人身安全，嚴格執行上級主管部門“五個不”（中小學生不準私自下水游泳；不得擅自與同學結伴游泳；不在不會游泳的家長和老師的帶領下游泳；不到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳；不到有危險的水邊玩耍、戲鬧）的規定及其它各項安全規定。
五、 甲乙雙方要教育學生外出時遵守交通規則，走人行道，沒有人行道的要靠路邊行走。不要在路上追趕打鬧及不鉆越人行護欄和道路隔離設施，防止交通事故發生，外出旅游應有大人陪同。未滿12周歲的學生不準騎自行車上路，嚴禁中小學生無牌無證駕駛機動車，嚴禁乘坐非法營運的車輛。
六、 特殊體質二申報：1、對患有疾病不適宜參加學校某種教育教學活動的學生，家長必須將病史病歷及對學校的特殊要求以書面形式報學校備案（班主任處），便于老師安排教育活動時予以照顧，否則該學生在學習、活動中出現的安全責任事故概由監護人自負。2、對殘疾、弱智及因事故導致行為不能自理的學生，每學期開學前，家長必須帶其到相關醫院檢查并治療，報名時將體檢結果及對學校教育教學中開展活動的特殊要求以書面形式報告學校備案。否則該類學生在學校學習、活動中出現的安全責任事故由監護人自負。
七、 防范意識五樹立：1、根據孩子年齡特點，教給孩子怎樣防火、防電、防碰、防劃傷、防受騙等知識，防患于未然。2、告誡子女不要接受陌生人的禮物，遇到心存不良的人糾纏，要設法跑到人多處大聲呼救或打“110”求救。3、加強對孩子校外時間的監護，特別是夜晚時間，不要讓孩子單獨出門或外宿。4、遇到節假日，對孩子在家活動要作科學合理安排，防止行為失控。5、不要讓子女在外購買零食或過期變質變味食物，防止食物中毒。
八、 行為規范六禁止“1、禁止攜帶火柴、打火機、鞭炮等易爆物和有傷害性、攻擊性的玩具或器具（如可發射的玩具槍、水果刀等）進入校園。2、禁止上學、放學途中留、玩耍或經過有危險隱患的場所，每天放學后要及時回家，如需外出要經過家長同意。3、禁止玩電、玩火、玩水、攀墻爬樹做危險性游戲。4、禁止進入“三室兩廳”和網吧。6、禁止子女來（離）校途中邊走邊吃東西。
九、 學生安全責任明：學校應加強安全教育和學生在校安全的監管力度，學生在校出現意外事故，遵照教育部《學生傷害事故處理辦法》有關規定處理，學生家長是該學生的監護人，應加強對子女的教育和監管力度。
十、 本責任書一式兩份，雙方各執一份，自簽訂之日生效。

甲方：ⅹⅹⅹ學校 乙方：學生家長（簽名）：
ⅹ年ⅹ月ⅹ日 年 月 日