尊敬的家長同志：
        我校定于2012年5月5日（星期六)上午上午在坪灘進行試驗操作考試、2012年5月7日（星期一）上午在坪灘進行體育考試。為了切實保障考生在坪灘考試過程中的安全，杜絕重大、惡性事故，防止各類安全事故的發生，特制訂本安全責任書。
            一、學生應自覺服從帶隊教師的管理，嚴格遵守本責任書。
            二、學生應自覺履行下列各項規定，關愛自身與他人的安全，做到自愛、自律、自理、自強、自護。
            1、學生在此期間不得到江河、池塘等地游泳、戲水。
            2、學生在考試期間要嚴格遵守作息時間，不得隨意離隊外出。 如有特殊情況需外出辦事，必須向帶隊教師及班主任說明情況，經帶隊班主任同意后才能外出。在路上不得乘坐“三無”車船，在公路上行走，必須遵守交通規則。
        3、考試期間，不愿由學校統一安排乘坐車船的考生，家長必須親自按時陪同孩子到考點對其進行管理。否則考生出現任何安全問題，學校概不負責。
        4、學生不得打架斗毆、偷竊他人財物、破壞公共財物。
            5、注意飲食衛生，不買“三無”產品，不吃不潔食物，防止食物中毒。
            6、學生不得進入網吧、歌舞廳等不宜涉足的營業性娛樂場所。
            7、妥善保管好自己的錢物。由于自己保管不當，丟失的錢物自行負責。
        8、體考時，學生必須穿運動鞋、運動服。
            以上各條請各位學生家長認真閱讀，如不遵守以上規定；出現任何意外安全事故，責任自負，學校概不負責。
        
        學生簽字：                            
         
       
        
        家長簽字：
       
        家長電話：           
       
               
       
                                          學校簽章：岳池縣西板小學
                                        
                                                   2012年5月3日