小工業職業危害比較嚴重,職業衛生服務滯后是國內外的共識,如何解決這一問題目前已是職業衛生工作者極為關注的課題。在我國職業衛生監督體制和職業衛生服務體系改革的大形勢下,我們選擇上海桃浦地區作為試點,探索小工業職業衛生服務模式,以期通過社區服務的方式,滿足小工業基本的職業衛生服務需求。
    1　對象與方法
    1.1　對象　桃浦地區每個企業人數小于300人、隸屬關系為區屬或區屬以下非國有工業企業。
    依據1997年桃浦地區201家小工業的橫斷面調查、1888名生產工人和669名管理人員的問卷調查、1598份生產工人和513份管理人員的癥狀自評量表(SCL-90),及1997年至1999年,普陀區衛生防疫站的作業場所職業危害因素測定資料和職業性健康檢查資料,對職業衛生社區服務模式進行探討。
    1.2　方法　分析橫斷面調查和問卷調查所得的資料和作業場所職業危害因素測定資料、職業性健康檢查資料,在充分掌握小工業的職業衛生現狀和職業衛生服務需求的基礎上,結合現有的法規、規章、政策及國內外文獻報道,提出小工業社區職業衛生服務模式,并進行試運行及初步評估。
    2　結果
    2.1　小工業職業衛生現狀
    詳細結果見先前報道。簡言之,桃浦地區是上海的一個工業區,也是城鄉結合地區,小工業較為集中。201家小工業中有178家存在職業危害因素,占總數的88.6%,涉及職業危害因素78種;有害作業工人2307人,占178家小工業生產工人總數的38.3%,涉及有害作業工種147種。有害作業場所測定合格率為50.8%。小工業得到的各項職業衛生服務均未超過40%,其中設廠投產時經過預防性衛生監督的僅為1家;設有專(兼)職衛生人員的僅有9家;1997年,有17家企業對作業場所的職業危害因素進行了測定,測點61個,廠覆蓋率9.6%、點覆蓋率10.0%;有56家企業進行了定期職業性健康檢查,體檢人數395人,廠覆蓋率31.5%;體檢率17.1%。上崗前職業性健康檢查均未進行。工人對職業衛生知識知之甚少,但接受職業衛生服務的愿望較高,不愿意接受職業衛生服務的人數不足10%。桃浦地區小工業有害作業工人體檢復查率為21.1%,其中苯作業工人體檢復查率為48.1%,工人中慢性疾病患病率為39.6%,30日內有過身體健康狀況不佳的比例為18.1%。工人的心理健康狀況比管理人員差,且易受年齡、文化程度、進廠時間、作業環境的影響,這可能與工人在企業內的地位較低,承受的職業性應激因素較多,并易受到社會性和文化性應激因素的影響有關。
    2.2　職業衛生社區服務模式
    職業衛生社區服務模式由組織模式和運行模式組成(圖1、2)。組織模式主要通過開發領導層、協調管理層,形成有效的、多部門參與的、能被小工業接受的管理和服務機制。運行模式主要通過設計和實施職業衛生規劃,確定目標和指標,明確服務對象、內容、形式,形成社區職業衛生管理和服務網絡。
    2.2.1　組織模式
    2.2.1.1　社區職業衛生領導機構　成立由社區政府和區衛生局領導為組長,地區有關職能部門和工會負責人及工業村長為成員的社區職業衛生領導小組,統一領導和規劃地區小工業的職業衛生工作。
    2.2.1.2　職業衛生技術指導小組　職業衛生技術指導小組由區內外職業衛生專業技術人員組成,幫助社區制定小工業職業衛生規劃,提供規劃實施和評價的技術指導。
    2.2.1.3　社區職業衛生服務中心　社區職業衛生服務中心作為桃浦地區職業衛生服務的實體,負責為桃浦地區小工業提供規范的、基本的職業衛生服務和經常性的技術指導工作。
    2.2.1.4　小工業職業衛生管理網絡　鎮主管部門設專(兼)職的職業衛生專管員,村工業專管員兼管職業衛生,企業配備專(兼)職職業衛生員,形成職業衛生三級管理網絡。負責宣傳、貫徹、實施職業衛生法規、規章、規范和標準,綜合治理桃浦地區小工業的職業危害。
       2.2.2　社區職業衛生服務運行模式
    2.2.2.1　職業衛生三年規劃　根據國家、地方的法規、規章、規范和標準,結合桃浦地區現狀和需求,制訂桃浦地區職業衛生三年規劃,明確目標,提出指標,以及為此而采取的干預措施及組織和資源保證。
    2.2.2.2　社區職業衛生服務　通過社區職業衛生服務中心開展職業衛生服務。服務內容包括進行作業場所職業危害因素的測定;組織職業性健康檢查;接受職業衛生技術咨詢;提供職業衛生適宜技術;開展職業健康教育;負責常見病的診療等。
    2.2.2.3　社區職業衛生管理　通過社區職業衛生服務中心和小工業職業衛生管理網絡,規范小工業職業衛生管理。管理內容包括檢查企業貫徹職業衛生法規、規章、規范和標準的情況;指導企業建立衛生檔案,并進行動態管理;開展職業病、工傷事故登記報告和與工作有關疾病、常見病的登記分析等。
    2.2.2.4　職業衛生服務補償機制　為保證社區職業衛生服務中心的可持續發展,根據“誰受益,誰付費”的原則,建立職業衛生服務補償機制。凡自愿接受服務的小工業,服務中心將根據企業的規模、職業危害程度,通過簽訂協議每年收取職業衛生服務費,作為服務中心經常性經費的補充。職業性健康檢查和常見病的診療費用,按國家的有關規定執行。
    圖2　社區職業衛生服務運行模式
    2.3　職業衛生社區服務模式評價
    2.3.1　形成評價　服務模式初步形成后,征詢了十幾位職業衛生、衛生管理、社會醫學和健康教育專家的書面意見,同時對職業衛生服務收費等敏感問題進行了調查,結果669名管理人員中,有68·9%的人認為付出一定的費用接受職業衛生服務是合情合理的,能夠接受的費用金額每年平均為901元。據此,課題組修訂了服務模式,然后送交區衛生局和社區政府領導審核,進一步完善服務模式。最終確定規劃是否適度,目標是否明確,指標是否恰當,服務內容是否合適,服務費用是否合理,服務形式與現行政策是否協調等。
    2.3.2　過程評價　服務模式建立后進行了試運轉,并對鎮、村、隊工業負責人和20家企業主進行了征詢,了解他們對社區職業衛生服務模式的組成、運作過程、管理網絡、服務內容、服務形式、服務費用、服務態度等是否滿意,以期及時調整服務模式中不合適的環節,并保證服務模式的運作能按預定的程序進行。結果絕大部分被調查對象表示滿意,滿意率在90%以上。
    2.3.3　效果評價　效果評價主要評價服務模式運作的效果及效益,其預定評價指標為職業衛生知識普及率、職業性健康檢查率、作業場所職業危害因素測定率、預防性衛生監督審核率、衛生設施安裝率、職業病、與工作相關疾病和常見病發病率等。我們選擇了5家木家具企業開展了近期效果評估。結果開展職業衛生服務后,職業衛生知識普及率達到98%;職業性健康檢查率從32%提高至85%;作業場所職業危害因素測定率從零提高至100%,近期效果十分明顯。遠期效果及效益待今后總結,其預定評價指標為作業和休息場所滿意率、心理衛生健康率、衛生保健成本支出率、職業人群社會適宜率等。
    3　討論
    我國對小工業沒有確切的定義,以往一般將鄉鎮企業等同于小工業,隨著國民經濟的迅猛發展,鄉鎮企業的性質也發生了變化,同時有別于鄉鎮企業的小工業也日益增多。
    調查表明,桃浦地區小工業缺乏基本的職業衛生服務,這和國內外有關小工業的報道基本相同。小工業由于自身規模和能力的限制以及職業衛生法制意識的淡薄,一般難以或不愿開展職業衛生服務。而政府主辦的職業衛生機構由于人力、物力和財力的限制,也不能全方位地開展替代式的職業衛生服務,客觀上也造成了小工業職業衛生服務滯后的現狀。因此衛生部門一方面應廣泛開展職業衛生法制宣傳,加強對小工業監督執法力度,促使小工業管理人員轉變觀念,讓他們明白,“人人享有職業衛生”是全世界的共識,也是勞動者的基本權利。改善勞動條件、控制職業危害是企業的自身行為,企業必須將其納入企業管理之中,不要因小失大,影響企業的生存和發展;另一方面應當加強服務意識,優化衛生資源的配置,創造條件為小工業提供低費用的、實用的、多方面的職業衛生服務。
    關于如何為小工業提供適宜的職業衛生服務,有相應的文獻報道,但內容尚未形成系統的、規范的、可推廣的模式。本文在對桃浦地區小工業充分調查和實踐的基礎上,經過反復分析、篩選和論證,提出了較為完善的、系統的小工業職業衛生社區服務模式。并通過試運行及初步評估,證明其具有可持續發展性。職業衛生服務的內容是多方面的,包括基本醫療衛生保健,結合初級衛生保健開展職業衛生服務,是一種低成本、覆蓋面廣的有效方式,特別在目前小工業經濟基礎較為薄弱、職業人群流動性較大的情況下,是減少小工業工人后顧之憂,保持就業穩定,提高工作效率的一個較好的途徑。