隨著電離輻射在醫學領域的廣泛應用，電離輻射對人類的危害愈來愈受到關注。關于皮膚的放射性損傷報道很多，特別是急性放射性皮膚損傷，這在放射治療、放射事故病例中多見。對于X射線所致的慢性皮膚損傷和放射性皮膚癌，也受到國內各省放射病診斷醫師的重視。筆者就我所近20年業診治的職業性慢性放射性皮膚損傷病例的發病情況及其臨床特點作簡要分析。
1 一般資料
18例患者均為男性，年齡最小38歲，最大76歲，放射作業工齡6～46a。放射科醫生2人，骨科醫生16人，其中Ⅰ度損傷1例，Ⅱ度損傷5例，Ⅲ度損傷12例。Ⅲ度損傷者中有3例發展為放射性皮膚癌。除2例在鄉村衛生所工作的骨科醫生為80年代開始接觸X射線外，另16例患者均為五六十年代開始接觸X射線。
2 受照劑量
依據WS/T188－1999X、γ射線和中子所致皮膚損傷的劑量估算規范，我們對多數患者手部所受劑量進行了估算，見表1。
表1 18例慢性放射性皮膚損傷者手部受照劑量
3 臨床表現與皮膚損傷的特點
3.1 局部表現
3.1.1 癥狀 18例患者均有不同程度的自覺癥狀，表現為雙手麻木，潰瘍面及角質增生處觸痛明顯，對涼等刺激敏感。Ⅲ度損傷者皮膚潰瘍反復發生，難以愈合。
3.1.2 皮膚損傷的部位 18例患者均表現為雙手不同程度的皮膚損傷，但以食指、中指、無名指損傷為重。16例骨科醫生中，有9例表現為左手皮膚損傷較右手重。
3.1.3 皮膚損傷的主要改變 Ⅰ度損傷者主要表現為：雙手皮膚干燥、粗糙、角化，指甲灰暗、有黑色縱嵴，甲脆易劈裂。Ⅱ度損傷者主要表現為：雙手皮膚粗糙、彈性差、角化過度、汗毛脫落，指甲灰暗、有黑色縱嵴、甲板增厚變窄。觸摸手背皮膚有顆粒樣感覺或隱隱可見的小米粒大小、綠豆大小、甚至黃豆大小的疣狀物。皮膚色素分布較亂，多呈雀斑狀色素沉著，伴有不同程度的皮膚萎縮。Ⅲ度損傷者除上述改變外局部皮膚均出現角質突起物，形態各異，大小不一，有菜花樣、雞眼樣、牡蠣殼樣及不規則型角質物。多數患者伴有局部皮膚出現反復、長期不愈的潰瘍。指端嚴重角化與指甲融合，部分患者手部肌腱攣縮、關節變形強直，造成手指功能障礙。Ⅲ度損傷者中有3例在長期不愈的放射性潰瘍基礎上發生了放射性皮膚癌，病理診斷均為高分化鱗癌。
3.2 全身狀況 12例Ⅲ度損傷者中，1例表現為白細胞減少；1例表現為血小板減少；1例伴有放射性白內障Ⅲ期；1例在發生放射性皮膚癌1a后發現患有胃癌，后死于胃癌。余病例無發現全身其他臟器病變。
3 討論
4.1 本組病例的特點 本文18例病例中，放射科醫生2例，骨科醫生16例，主要與骨科醫生在沒有任何防護的條件下裸手整復，兩手直接暴露于射線的照射野之下，受到超劑量限值的照射有關。18例病例中，從接觸射線到出現皮膚損傷的時間在5～20a，平均14.3a，放射工齡在6～46a，平均30.1a。1例Ⅰ度損傷者皮損的初始年限18a，5例Ⅱ度損傷者皮損的初始年限在13～18a，12例Ⅲ度損傷者皮損的初年限在5～20a，其中3例放射性皮膚癌病例皮損的初始年限為5～6a。本組病例均有一定的潛伏性，損傷愈重則潛伏期愈短，3例放射性皮膚癌患者從接觸射線到發生放射性皮膚損傷僅為5～6a。本組病例的放射性皮膚傷呈進行性、反復性、難治性及持續性疼痛等特點，符合典型慢性放射性皮膚損傷的特征。
4.2 受照劑量與皮膚損傷的關系 慢性放射性皮膚損傷屬確定效應。對本組病例多數患者估算了雙手皮膚累積劑量。為64～204Gy。此值雖為估算值，不一定十分準確，但可足以反映出患者受照劑量相當大。這在Ⅲ度放射性皮膚損傷病例中尤為突出，從而顯示出隨著劑量增加，損傷亦隨之加重的劑量－效應關系。皮膚損傷的嚴重程度除與受照劑量有關外，還與劑量率、照射方式、射線種類以及個體敏感性等多種因素有關。本組病例中有2例為80年代接觸放射線，均在鄉村衛生所從事整骨復位工作，工作中的X 射線機的性質和防護條件較差，且又缺乏射線防護知識，2例均在接觸射線5a后即出現皮膚損傷，并在短時間內發展為Ⅲ度皮膚損傷。可見，接受高劑量率照射，具有發病早、損傷重的特點。
4.3 關于放射性皮膚癌的問題 職業性照射誘發的放射性皮膚癌主要發生在骨科醫生、放射科醫生，病變常發生在雙手或手指。在慢性皮膚損傷的基礎上出現皮膚潰瘍、表皮過度角化或萎縮及形態各異的疣狀角質物增生，可認為是癌變前期的重要特征，其發病率及潛伏期報道不一。慢性潰瘍在癌的發生中具有重要意義，潰瘍邊緣鱗狀上皮反復退變和再生，既可誘發鱗狀上皮的突變，也可促使原有突變基礎的表皮細胞癌變，最終演變為癌。本文3例皮膚癌均在Ⅲ度潰瘍基礎上漸進行發展而惡變的，其潛伏期（從接受照射到發生癌變的時間）13～36a，且均為高分化鱗狀上皮細胞癌，符合文獻報道的細胞類型。
輻射誘發的原始損傷可保持很長時間，其致癌效應也可持續相當長時間，由于局部組織的嚴重纖維化及血管、淋巴管內皮增生和血栓而將管腔阻塞，阻止腫瘤向附近浸潤和轉移。一般認為放射性皮膚癌轉移的病例也有。因此，放射性潰瘍是病情進一步發展的結果，診斷價值很高，對已有潰瘍病例，應及時外科手術治療。
（梁宏立，趙風玲，傅寶華，陳玉浩，姚仲甫）
1 一般資料
18例患者均為男性，年齡最小38歲，最大76歲，放射作業工齡6～46a。放射科醫生2人，骨科醫生16人，其中Ⅰ度損傷1例，Ⅱ度損傷5例，Ⅲ度損傷12例。Ⅲ度損傷者中有3例發展為放射性皮膚癌。除2例在鄉村衛生所工作的骨科醫生為80年代開始接觸X射線外，另16例患者均為五六十年代開始接觸X射線。
2 受照劑量
依據WS/T188－1999X、γ射線和中子所致皮膚損傷的劑量估算規范，我們對多數患者手部所受劑量進行了估算，見表1。
表1 18例慢性放射性皮膚損傷者手部受照劑量
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損傷分度 例數 劑量范圍（Gy） |
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Ⅰ 1 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> Ⅱ 5 64～83 Ⅲ 12 103～204 |
3 臨床表現與皮膚損傷的特點
3.1 局部表現
3.1.1 癥狀 18例患者均有不同程度的自覺癥狀，表現為雙手麻木，潰瘍面及角質增生處觸痛明顯，對涼等刺激敏感。Ⅲ度損傷者皮膚潰瘍反復發生，難以愈合。
3.1.2 皮膚損傷的部位 18例患者均表現為雙手不同程度的皮膚損傷，但以食指、中指、無名指損傷為重。16例骨科醫生中，有9例表現為左手皮膚損傷較右手重。
3.1.3 皮膚損傷的主要改變 Ⅰ度損傷者主要表現為：雙手皮膚干燥、粗糙、角化，指甲灰暗、有黑色縱嵴，甲脆易劈裂。Ⅱ度損傷者主要表現為：雙手皮膚粗糙、彈性差、角化過度、汗毛脫落，指甲灰暗、有黑色縱嵴、甲板增厚變窄。觸摸手背皮膚有顆粒樣感覺或隱隱可見的小米粒大小、綠豆大小、甚至黃豆大小的疣狀物。皮膚色素分布較亂，多呈雀斑狀色素沉著，伴有不同程度的皮膚萎縮。Ⅲ度損傷者除上述改變外局部皮膚均出現角質突起物，形態各異，大小不一，有菜花樣、雞眼樣、牡蠣殼樣及不規則型角質物。多數患者伴有局部皮膚出現反復、長期不愈的潰瘍。指端嚴重角化與指甲融合，部分患者手部肌腱攣縮、關節變形強直，造成手指功能障礙。Ⅲ度損傷者中有3例在長期不愈的放射性潰瘍基礎上發生了放射性皮膚癌，病理診斷均為高分化鱗癌。
3.2 全身狀況 12例Ⅲ度損傷者中，1例表現為白細胞減少；1例表現為血小板減少；1例伴有放射性白內障Ⅲ期；1例在發生放射性皮膚癌1a后發現患有胃癌，后死于胃癌。余病例無發現全身其他臟器病變。
3 討論
4.1 本組病例的特點 本文18例病例中，放射科醫生2例，骨科醫生16例，主要與骨科醫生在沒有任何防護的條件下裸手整復，兩手直接暴露于射線的照射野之下，受到超劑量限值的照射有關。18例病例中，從接觸射線到出現皮膚損傷的時間在5～20a，平均14.3a，放射工齡在6～46a，平均30.1a。1例Ⅰ度損傷者皮損的初始年限18a，5例Ⅱ度損傷者皮損的初始年限在13～18a，12例Ⅲ度損傷者皮損的初年限在5～20a，其中3例放射性皮膚癌病例皮損的初始年限為5～6a。本組病例均有一定的潛伏性，損傷愈重則潛伏期愈短，3例放射性皮膚癌患者從接觸射線到發生放射性皮膚損傷僅為5～6a。本組病例的放射性皮膚傷呈進行性、反復性、難治性及持續性疼痛等特點，符合典型慢性放射性皮膚損傷的特征。
4.2 受照劑量與皮膚損傷的關系 慢性放射性皮膚損傷屬確定效應。對本組病例多數患者估算了雙手皮膚累積劑量。為64～204Gy。此值雖為估算值，不一定十分準確，但可足以反映出患者受照劑量相當大。這在Ⅲ度放射性皮膚損傷病例中尤為突出，從而顯示出隨著劑量增加，損傷亦隨之加重的劑量－效應關系。皮膚損傷的嚴重程度除與受照劑量有關外，還與劑量率、照射方式、射線種類以及個體敏感性等多種因素有關。本組病例中有2例為80年代接觸放射線，均在鄉村衛生所從事整骨復位工作，工作中的X 射線機的性質和防護條件較差，且又缺乏射線防護知識，2例均在接觸射線5a后即出現皮膚損傷，并在短時間內發展為Ⅲ度皮膚損傷。可見，接受高劑量率照射，具有發病早、損傷重的特點。
4.3 關于放射性皮膚癌的問題 職業性照射誘發的放射性皮膚癌主要發生在骨科醫生、放射科醫生，病變常發生在雙手或手指。在慢性皮膚損傷的基礎上出現皮膚潰瘍、表皮過度角化或萎縮及形態各異的疣狀角質物增生，可認為是癌變前期的重要特征，其發病率及潛伏期報道不一。慢性潰瘍在癌的發生中具有重要意義，潰瘍邊緣鱗狀上皮反復退變和再生，既可誘發鱗狀上皮的突變，也可促使原有突變基礎的表皮細胞癌變，最終演變為癌。本文3例皮膚癌均在Ⅲ度潰瘍基礎上漸進行發展而惡變的，其潛伏期（從接受照射到發生癌變的時間）13～36a，且均為高分化鱗狀上皮細胞癌，符合文獻報道的細胞類型。
輻射誘發的原始損傷可保持很長時間，其致癌效應也可持續相當長時間，由于局部組織的嚴重纖維化及血管、淋巴管內皮增生和血栓而將管腔阻塞，阻止腫瘤向附近浸潤和轉移。一般認為放射性皮膚癌轉移的病例也有。因此，放射性潰瘍是病情進一步發展的結果，診斷價值很高，對已有潰瘍病例，應及時外科手術治療。
（梁宏立，趙風玲，傅寶華，陳玉浩，姚仲甫）