2003年10月27日下午13時30分,某車間2名操作工(A和B)從甲醇泵房出來后,操作工A出現頭暈、嘔吐、雙眼疼痛并視物不清等癥狀,操作工B馬上與罐區班長聯系,將嘔吐者送往醫院治療。操作工B在回到甲醇泵房休息室lh后也出現了嘔吐、眼痛、雙眼睜不開等癥狀,2人同時被診斷為甲醇中毒,住進了公司職業病防洽研究所。
??? 一、事故經過
??? 2003年10月27曰中午,某車間甲醇泵崗位兩名操作工午飯后來到甲醇泵室,因當天降溫、室外寒冷并雨雪交加。2人就在溫度較高的甲醇泵房內休息。13時30分,即2人在甲醇泵房內逗留大約90min后,操作工A自覺頭暈、嘔吐、雙眼疼痛并視物不清,于是2人互相攙扶走出泵房,打算到室外換換新鮮空氣。這時,操作工A上述癥狀加重,頭暈的不能走,操作工B立即通知班長,將他送往醫院診洽。操作工B在回到甲醇泵房休息室休息1h后也出現了嘔吐、眼痛、雙眼睜不開等癥狀,也被車間送往醫院進行診治。
??? 內科門診的大夫詢問了2人的發病過程、所逗留的生產作業場所,以及患者表現出的頭暈、嘔吐、雙眼疼痛并視物不清的癥狀,建議2人到職業病門診進行進一步的診治。職業病專科醫生對2人的癥狀和體征進行檢查后,確診2人為急性甲醇中毒,收住醫院并緊急治療。其中1人在24h內,甲醇中毒癥狀和體征消失,第二天痊愈出院,而另1人因中毒較重,住院3個月后出院。
??? 事故發生后,工廠安全科組織車間對事故的發生過程進行全面的調查,按照事故發生的“四不放過”原則,在甲醇泵房召開了事故現場會。現場查明,甲醇泵房面積大約60㎡,室內設有墻壁軸流風機4臺,有2臺甲醇離心泵,平時1開1備,工作程序是將火車槽車運來的甲醇打入甲醇儲罐內。經調查,室內的甲醇離心泵在出事前1周,泵的出口閥門處有液體甲醇泄漏,車間一直沒有進行堵漏處理。
??? 二、原因分析
??? 從事故的定義講,事故是由于人的不安全行為、物的不安全狀態、管理缺欠、環境因素同時出現并聯合作用而導致的人員傷亡和財產損失。那么,從以上4個方面來分析這起事故發生的原因。
??? 1.人的不安全行為
??? (1)一是此次甲醇中毒的2個人都是甲醇泵房崗位的操作工,對甲醇的理化性質和危害后果不清楚,長時間逗留在有甲醇泄漏的生產作業環境中,主觀上沒有高度重視甲醇中毒所造成的嚴重后果;
??? (2)二是崗位員工在有甲醇泄漏的環境中長時間逗留而沒有任何防護意識并采取有效的防護措施;
??? (3)三是2人都是該崗位的操作工,平時的責任意識差,沒有及時將泄漏的設備告知車間修理,也沒有督促車間及時修補堵漏。
??? 所以,人的安全意識差、安全技能低是本次事故發生的主要原因。