2007年1月2日江蘇省江陰市某市藥廠發生一起氯氣和氯化氫泄漏事故，使該農藥廠4名工人發生急性中毒，并使鄰近下風向的江陰市霞客鎮某村多名村民出現了刺激性氣體接觸反應。接到報告后，我們進行了現場調查。現將調查結果報告如下。
   
　　中毒經過

　　2007年1月2日，江陰市某農藥廠在二氯苯并噻唑試生產過程中，平衡釜石棉墊圈突然破裂，導致容量約2000L平衡釜內的氯氣、氯化氫及二氯苯并噻唑混合氣體泄漏。車間內4名當班工人均不同程度的吸入了刺鼻的氣體，感覺胸悶、氣短、頭暈。4人均迅速離開現場，其中主操作工朱某跑向了下風向。聞訊趕來的廠方人員立即啟動應急預案，用液堿、片堿沖洗泄漏口進行中和，盡快控制了氯氣、氯化氫擴散。
   
　　發生事故的抗蚜威生產車間為開放式，共有4層工作面，當班4名操作工均在車間底層工作。發生泄漏點為一樓東側平衡釜，泄漏物主要為氯氣及氯化氫。泄漏氣體飄向了處于農藥廠西南方向約750m外的江陰市霞客鎮某村，致多人出現不同程度的咽痛、流淚、嗆咳、胸悶等呼吸道刺激癥狀，陸續至當地醫院就診。最先被送至醫院的4名農藥廠工人，均出現刺激性干咳、咽痛、氣短、胸悶、頭暈。聽診雙肺呼吸音粗糙，散在干、濕性音。其中朱某12h后進入昏迷狀態，繼而呼吸、循環衰竭，搶救無效死亡；其余3人1周后均痊愈出院。陸續來醫院就診的附近村民共185人，其中進行治療的111人，生命體征均平穩。病人多有咽干、嗆咳等呼吸刺激癥狀。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性音，胸片檢查無異常。經過留院觀察或對癥治療后，出現不良反應的村民病情好轉返家，1周后復查均無異常。
   
　　建議

　　(1)氯氣中毒病情急，變化快，應及時采取綜合搶救措施，預防和控制化學性肺炎、肺水腫的發生和發展。(2)急性中毒病人應及時就診，要抓住治療關鍵，爭取搶救時間。(3)根據《中華人民共和國職業病防治法》有關規定，凡生產作業場所存在有害物質，必須進行審報，并進行檢測，以確保作業安全。(4)應定期對生產場所中的各種職業危害因素進行監測，發現濃度超標的設備和崗位，及時查找原因，必要時更換設備，以確保各種職業危害因素達到衛生標準。(5)加強職業衛生知識培訓，提高職工的自我保護意識和能力。(6)建立和健全生產設施及衛生防護設施，對于相關部位及設置定期進行檢查和健全操作規程，加強防患措施，確保作業場所的安全。