2007年10月24日，蚌埠市某玻璃有限公司發生一起一氧化碳中毒事故。接到事故報告后，蚌埠市疾病預防控制中心立即啟動突發公共衛生事件應急預案，派出相關人員趕赴現場，對事故發生的情況進行了調查，對生產環境中產生的一氧化碳的濃度進行了現場快速測定，在明確事故原因后，提出了處置措施。現將調查結果報道如下。

　　1  事件經過

　　2007年10月 24日凌晨4時50分，蚌埠市某玻璃有限公司二車間三樓煤氣發生爐加煤裝置出現故障，維修人員馬某維修作業時，落入煤倉，在場的二樓燒火工李某、朱某發現后，先后進入煤倉救人，均發生一氧化碳中毒，此3人在送往醫院途中死亡。另3名職工在事故現場也發生了一氧化碳中毒。

　　2  現場職業流行病學調查

　　現場調查了解到該玻璃有限公司有2個車間(二車間、三車間)正常生產，主要生產工藝為：原料進廠→稱量、驗收→爬坡料斗→窯頭料倉→燒火(一氧化碳發生爐)→熔化池熔化→成型→退火等。發生事故的是二車間三樓煤氣發生爐。

　　蚌埠市疾病預防控制中心于10月24日12時許對發生事故的二車間一氧化碳發生爐及未發生事故的三車間一氧化碳發生爐的7個作業點進行一氧化碳濃度測定。結果顯示，二車間一氧化碳發生爐(事故發生后已停產8 h)、三車間一氧化碳發生爐和工人休息處3個檢測點一氧化碳濃度均超過了國家衛生標準限值(GBZ22002)，二車間一氧化碳檢測濃度為37.5 mg/m3(事故發生點)；停產改造后，添置了作業場所通風排毒設施及警示標志，加強了作業場所自然通風，10月25日14時進行復測時一氧化碳濃度已達到國家衛生標準限值。11月5日更換事故發生點二車間一氧化碳發生爐后，對其作業場所進行檢測，一氧化碳濃度均符合國家衛生標準限值要求。

　　3  患者情況與救治經過

　　10月24日凌晨，6名中毒患者被送往解放軍123醫院救治。其中，3名嚴重中毒者在送往醫院的途中死亡；另3名患者入院時有頭暈、心慌、胸悶伴神志恍惚、惡心、嘔吐等癥狀，經血常規、血液生化檢驗、心電圖、胸片檢查后，結合流行病學資料，診斷為一氧化碳中毒。通過高壓氧倉治療及脫水、營養神經、擴血管改善微循環、促進腦細胞代謝、保護腦細胞、抗感染等對癥支持治療，3名患者脈搏、血壓、體溫均正常，于10月29日痊愈出院。

　　4  中毒原因分析

　　調查結果顯示，造成本次一氧化碳中毒嚴重事故的原因有以下幾點：①企業沒有給職工建立職業健康監護檔案，無工人作業場所環境監測資料；②作業工人缺乏職業衛生防護知識，對一氧化碳的危害性認識不足，沒有接受過相關的知識培訓；③違反安全操作規程，缺乏職業衛生教育，檢修時個人未佩帶防護用品；④密閉通風排毒設備效果不好。

　　5  討論

　　在事故調查過程中發現，該企業存在很多安全衛生隱患，在職業衛生管理方面混亂，領導對職業衛生勞動保護工作不重視，沒有按照《中華人民共和國職業病防治法》的要求對接觸有毒有害作業人員進行職業健康體檢，對有毒作業場所進行有害物濃度檢測，規章制度不健全，管理人員職業衛生安全防護觀念淡漠，存在麻痹思想和僥幸心理。急性一氧化碳中毒事故多有發生，主要原因是違章操作，安全意識不足，筆者認為建立健全企業安全保護制度和措施，加強工人安全操作規范應是當務之急。

　　為防止再次出現類似事故，總結本次經驗教訓，要求廠方今后做到：①作業現場必須安裝一氧化碳報警裝置；②企業可購買一氧化碳檢測儀并進行定期監測。發現濃(強)度超標的設備和崗位，應及時查找原因，以確保各種職業危害因素達到衛生標準，從而保障作業人員的身體健康；③經常檢查一氧化碳發生爐加煤裝置，確保加煤裝置無一氧化碳泄漏；④作業場所工人配備個人一氧化碳防護用品；⑤添置作業場所通風排毒設施及警示標志，加強作業場所自然通風；⑥對在崗職工開展職業病防治及崗位操作規程培訓，落實職業衛生管理制度；⑦按照《中華人民共和國職業病防治法》的要求，定期組織工人到有職業健康體檢資質的衛生機構進行上崗前、在崗期間、離崗時的健康體檢工作，建立健全職工健康監護檔案；⑧建立健全一氧化碳中毒事故應急救援預案并進行定期演練；⑨及時開展疑似職業病患者的職業病診斷工作，確保職工的合法權益。

　　各級各類監督部門應承擔起落實《中華人民共和國職業病防治法》的責任，進一步加強依法監管工作。繼續做好對有毒有害作業企業的新建、擴建、改建的預防性審核，從源頭上抓好預防；加大執法力度，提高檢查次數，對有毒有害作業企業進行定期和不定期的監督、監測；對違反《中華人民共和國職業病防治法》的單位及時進行行政處罰，做到教育與處罰相結合，這是消除有毒有害作業企業安全隱患的重要環節之一。

　　隨著我國經濟社會的快速發展，以及經濟體制改革和用工制度的改變，職工就業的流動性增大，一些危害性較大的行業和生產企業向鄉鎮、不發達地區轉移，生產工藝也是落后和先進并存，使得危害因素錯綜復雜,因此確立政府領導、衛生監督、企業自律、職工參與的法定關系勢在必行。如何使企業負責人及工人切實掌握職業衛生防護知識，提高應急救援及自我保護能力，杜絕各種急性中毒的發生，需要全社會的共同努力，這也是職業衛生工作者今后工作的重點。