一起重大急性一氧化碳中毒事故的調查
2003年11月28日,玉溪市疾病預防控制中心接到玉溪市人民醫(yī)院電話報告:該院急診科收治7名市某鋼鐵有限公司的職工,疑似一氧化碳(CO)中毒,其中2名已死亡。玉溪市疾病預防控制中心立即啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案,派出應急調查處置組趕赴中毒現場和醫(yī)院開展調查處置,明確事故原因,提出處置措施。現將調查結果報告如下。
1中毒經過
2003年11月28日7時左右,玉溪市某鋼鐵有限公司夜班工人陳某某、張某某對廠內2號高爐8號布袋除塵桶(有CO氣體,桶高:5.5m,直徑:2m)進行檢修,陳某某進入桶內檢修布袋,張某某在桶外抽風、監(jiān)視。陳某某中毒,張某聽到陳某某呼叫,進入桶內救護,隨即中毒。7時40分上早班后,工人程某、安某某、季某某、魏某及副廠長朱某某繼進入8號除塵桶搶救中毒人員,均發(fā)生不同程度中毒。陳某某、張某某、程某、安某某、季某某、魏某、朱某7人于8時30分被送往市醫(yī)院診治,陳某某、張某某經搶救無效死亡。其余5人經治療后,癥狀有所緩解。
2 現場調查
該鋼鐵有限公司有兩座高爐,分別是1號高爐和2號高爐,2號高爐有9個布袋除塵桶,發(fā)生事故的是2號高爐8號布袋除塵桶。針對事故特點,市疾控中心于10時20分~11時對發(fā)生事故的2號高爐8號布袋除塵桶及未發(fā)生事故的3號、9號布袋除塵桶進行現場CO濃度測定。結果為:
發(fā)生事故的8號除塵桶:桶口CO濃度41.75mg/m3;桶內CO濃度49.75 mg/m3。未發(fā)生事故的3號除塵桶:桶口CO濃度0.86 mg/m3。未發(fā)生事故的9號除塵桶:桶口CO濃度1.13 mg/m3。8號除塵桶的CO濃度明顯高于未發(fā)生事故的3號9號除塵桶。
3臨床癥狀與體征
中毒患者陳某某、張某某、程某、安某某、季某某、魏某、朱某7人均表現為:頭昏、嘔吐、錯迷、煩躁、口唇發(fā)紺、意識不清、尿失禁、心動過速。典型的急性CO中毒臨床癥狀和體征。
4中毒事故的三種分布特征
4.1人群分布 7名中毒患者均為男性,年齡分布在22~41歲,平均年齡30.7歲。其中死亡的陳某某年齡為22歲,張某某年齡為29歲。7人分別來自貴族和云南,均為該鋼鐵有限公司工人。在2003年11月28日7~8時30分均進入過發(fā)生事故的布袋除塵桶。
4.2時間分布 中毒事故集中發(fā)生在2003年11月28日7~8時。
4.3空間分布 中毒地點鎖定為該鋼鐵有限公司2號高爐8號布袋塵桶。
5 CO中毒事故診斷依據
5.1共同的接觸CO作業(yè)環(huán)境的暴露史;
5.2起病急、潛伏期短;
5.3 臨床癥狀及體征 頭昏、嘔吐、昏迷、煩躁、口唇發(fā)紺、意識不清、尿失禁、心動過速;
5.4給氧治療有效;
5.5中毒現場監(jiān)測 發(fā)生中毒事故的布袋除塵桶口的CO濃度明顯高于正常對照桶,且超過了GBZ1-2002《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》標準中CO的最高容許濃度20mg/m3。
6事故原因
6.1違規(guī)損傷 ①進入8號布袋除塵桶前未關閉中道閥,即未切斷CO氣體進入桶內;②進入8號布袋除塵桶未對桶內進行足夠的抽風。因此,導致8號布袋除塵桶內CO濃度高。
6.2職工的安全保護意識薄弱。
7處置措施
使中毒者盡快脫離有害環(huán)境;對中毒患者進行醫(yī)療救治:立即吸氧、給以脫水、改善腦細胞的代謝、綜合支持療法、預防感染;對廠方進行安全教育;立即糾正有安全隱患的操作行為,健康安全制度和措施;配備安全防護用品;依照相關法規(guī)進行執(zhí)法監(jiān)督、處罰。
8討論
本次急性職業(yè)中毒事件調查處理中采用了對比監(jiān)測的方法,在同一時間對事故點和非事故點監(jiān)測同一指標,結果的明顯差異能在短時間內確定事故原因的特異性,對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的快速應急處置具有很好的參考價值。
急性CO中毒事件多有發(fā)生,主要原因是違章操作,安全意識不足,一絲麻痹大意、終釀成大禍。此次事故死亡2人,均為青壯年強勞動力,實為可惜。加強工人安全操作規(guī)范,提高工人自我保護意識,健全企業(yè)安全保護措施應是當務之急。
1中毒經過
2003年11月28日7時左右,玉溪市某鋼鐵有限公司夜班工人陳某某、張某某對廠內2號高爐8號布袋除塵桶(有CO氣體,桶高:5.5m,直徑:2m)進行檢修,陳某某進入桶內檢修布袋,張某某在桶外抽風、監(jiān)視。陳某某中毒,張某聽到陳某某呼叫,進入桶內救護,隨即中毒。7時40分上早班后,工人程某、安某某、季某某、魏某及副廠長朱某某繼進入8號除塵桶搶救中毒人員,均發(fā)生不同程度中毒。陳某某、張某某、程某、安某某、季某某、魏某、朱某7人于8時30分被送往市醫(yī)院診治,陳某某、張某某經搶救無效死亡。其余5人經治療后,癥狀有所緩解。
2 現場調查
該鋼鐵有限公司有兩座高爐,分別是1號高爐和2號高爐,2號高爐有9個布袋除塵桶,發(fā)生事故的是2號高爐8號布袋除塵桶。針對事故特點,市疾控中心于10時20分~11時對發(fā)生事故的2號高爐8號布袋除塵桶及未發(fā)生事故的3號、9號布袋除塵桶進行現場CO濃度測定。結果為:
發(fā)生事故的8號除塵桶:桶口CO濃度41.75mg/m3;桶內CO濃度49.75 mg/m3。未發(fā)生事故的3號除塵桶:桶口CO濃度0.86 mg/m3。未發(fā)生事故的9號除塵桶:桶口CO濃度1.13 mg/m3。8號除塵桶的CO濃度明顯高于未發(fā)生事故的3號9號除塵桶。
3臨床癥狀與體征
中毒患者陳某某、張某某、程某、安某某、季某某、魏某、朱某7人均表現為:頭昏、嘔吐、錯迷、煩躁、口唇發(fā)紺、意識不清、尿失禁、心動過速。典型的急性CO中毒臨床癥狀和體征。
4中毒事故的三種分布特征
4.1人群分布 7名中毒患者均為男性,年齡分布在22~41歲,平均年齡30.7歲。其中死亡的陳某某年齡為22歲,張某某年齡為29歲。7人分別來自貴族和云南,均為該鋼鐵有限公司工人。在2003年11月28日7~8時30分均進入過發(fā)生事故的布袋除塵桶。
4.2時間分布 中毒事故集中發(fā)生在2003年11月28日7~8時。
4.3空間分布 中毒地點鎖定為該鋼鐵有限公司2號高爐8號布袋塵桶。
5 CO中毒事故診斷依據
5.1共同的接觸CO作業(yè)環(huán)境的暴露史;
5.2起病急、潛伏期短;
5.3 臨床癥狀及體征 頭昏、嘔吐、昏迷、煩躁、口唇發(fā)紺、意識不清、尿失禁、心動過速;
5.4給氧治療有效;
5.5中毒現場監(jiān)測 發(fā)生中毒事故的布袋除塵桶口的CO濃度明顯高于正常對照桶,且超過了GBZ1-2002《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》標準中CO的最高容許濃度20mg/m3。
6事故原因
6.1違規(guī)損傷 ①進入8號布袋除塵桶前未關閉中道閥,即未切斷CO氣體進入桶內;②進入8號布袋除塵桶未對桶內進行足夠的抽風。因此,導致8號布袋除塵桶內CO濃度高。
6.2職工的安全保護意識薄弱。
7處置措施
使中毒者盡快脫離有害環(huán)境;對中毒患者進行醫(yī)療救治:立即吸氧、給以脫水、改善腦細胞的代謝、綜合支持療法、預防感染;對廠方進行安全教育;立即糾正有安全隱患的操作行為,健康安全制度和措施;配備安全防護用品;依照相關法規(guī)進行執(zhí)法監(jiān)督、處罰。
8討論
本次急性職業(yè)中毒事件調查處理中采用了對比監(jiān)測的方法,在同一時間對事故點和非事故點監(jiān)測同一指標,結果的明顯差異能在短時間內確定事故原因的特異性,對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的快速應急處置具有很好的參考價值。
急性CO中毒事件多有發(fā)生,主要原因是違章操作,安全意識不足,一絲麻痹大意、終釀成大禍。此次事故死亡2人,均為青壯年強勞動力,實為可惜。加強工人安全操作規(guī)范,提高工人自我保護意識,健全企業(yè)安全保護措施應是當務之急。
環(huán)保知識
職業(yè)衛(wèi)生