1 事故經過

　　2003年5月9日6時30分左右，某住宅建筑工程公司雇傭2名民工開啟2個污水管道封口。2名民工先將某一個污水井內水抽干后將封口開封，于10時左右移至另一污水井工作(井深3.5m、井口直徑0.7m)。11時左右，污水管道封口被打通，污水沖出，在井下作業的1名民工當即暈倒。此時在井上的另一名民工見狀呼喊救人，該公司民工救援者在沒有任何防護的情況下，即沿木扶梯下井救人，下至井底后暈倒。隨繼另一個救援者帶著繩索下井，將繩索系在最先暈倒的作業民工腰問也暈倒在井下，井上人員將第1個暈倒作業民工拉至井上。第3名救援者又帶著繩索下井，將繩索系在第2名救援者腰問后也暈倒在井下，第2名救援者由井上人員拉至井上。這時井上人員向110報警(11時25分左右)。11時30分ll0趕至現場并通過民防辦，將還在井下的2名民工救出并，并立即由110送往醫院搶救。第1個在井下作業暈倒的民工在送往醫院途中死亡。

　　2 現場衛生學調查

　　經現場測定，該井下3m處測得H2S濃度為380mg/m3(國家標準為10mg/m3)。4名民工均系某住宅建筑工程公司雇傭的外來民工，雙方未簽訂勞務合同。該公司對從事井下作業的民工在作業前沒有進行安全生產和職業衛生教育和培訓，未將井下的職業病危害因素如實告知民工，民工作業時沒有任何個人防護用品，井下未設置必須的通風設施，施工現場未設置任何警示標識、警示說明和現場報警裝置。

　　3 臨床資料

　　4名中毒患者均為男性，年齡范圍27～50歲。接觸H2S時間5～30min，平均接觸時間為12min。4名中毒者中除l例在送往醫院途中死亡外，2例有跟刺痛，流淚、粘膜充血、頭暈、乏力、昏迷等臨床表現;l例表現為“電擊樣”意識喪失，面色發紺，抽搐，呼吸及心跳驟停。依據GBZ3I2002診斷標準，2例患者診斷為急性H2S重度中毒(其中1例死亡)，2例患者為急性H2S輕度中毒。送到醫院搶救的3例均進行高壓氧治療，當日2次，以后1次/d，10d為l療程，共進行了3個療程的高壓氧治療。l例急性H2S重度中毒患者出現呼吸、心跳驟停，立即進行心肺復蘇，靜脈滴注腎上腺索、地塞米橙、納洛酮等急救治療。經過搶救，3名工人均脫離危險，后住院治療，痊愈后出院。

　　4 事故處理及討論

　　根據《中華人民共和國職業病防治法》第五十七條的規定，責令暫停井下作業，控制職業病危害現場。根據調查證實，這起H2S中毒事故屬未配備必要的防護設施和未佩戴任何個人防護用品，事故發生時救援人員違章操作造成的。衛生行政部門根據《中華人民共和國職業病防治法》第二十條、第二十二條、第三十一條的規定.依法對該住宅建筑

　　工程公司責令改進防護措施并罰款18萬元的行政處罰。第2天該公司向衛生行政部門遞交了整改報告，經現場審查符臺國家標準后，恢復井下作業。

　　該起H2S中毒事故中我們可以吸取的教訓是：(1)對存在職業病危害作業的用人單位，監督部門要經常指導并督促其及時向衛生行政管理部門申報職業病危害因素的有關情況，特別是市政施工單位，在施工過程中對突發事件的發生，不能事先預測，對有關道路下水管道情況了解的不充分，而忽視施工作業中井下作業的職業病危害。因此，衛生監督部門應加強對市政施工單位的指導、督促和檢查。(2)本起事故調查發現，該施工用人單位負責人未曾參加過《中華人民共和國職業病防治法》的培訓。建議，對從事職業病危害因素作業的單位負責人進行強制性培訓，須經考試合格發給培訓合格證后，才能從事相關工作，從根本上保證職業病防治工作落到實處。(3)加強職業病危害作業工人的崗前培訓，使其全面了解作業場所職業病危害因素的性質、自救方法以及不使用個人防護用品違規操作的后果，提高其主動防護意識。(4)從這起事故的現場分析來看，施工用人單位對井下作業缺少足夠的重視，未設立公告欄、警示說明、現場報警裝置以及意外事故搶救預案，現場搶救更缺乏科學管理和指導。從分析事故原因可以看出，從報警至110到現場不過5min，如果按正常的應急救援預案是可以避免3個民工中毒1個民工死亡事故發生的。(5)有關事故管理部門對有井下作業的施工單位進行規范管理，要求其施工單位及時向相關部門咨詢并制定嚴格的操作規程，建立健全職業病危害事故應急救援預案后才準予進行施工。