美國國家運輸安全委員會最近對美國各航空公司發生的重大飛行事故進行了研究,發現將近半數的空難與作決定的時間緊迫有關。當時間壓力適中時,駕駛員在較快地處理信息的同時,也開始過濾信息和縮小注意點。當時間壓力非常緊迫時,駕駛員尋求信息(如仔細察看儀表)和作出滿意決定的能力大幅度降低。在極端情況下,駕駛員完全可以回避作出決定或隨便進行推測。有的情況特別緊迫,不允許駕駛員作出決定。例如,1992年環球航空公司一架執行843航班任務的洛克希德L—1011飛機正好在起飛決斷速度發出了虛假警報,飛行機組因沒有判斷出是虛假情報而中斷起飛。
時間壓力也影響駕駛員發現故障征候。安全委員會對機載報警裝置的有效作用進行了有趣的研究,發現警覺性和工作負擔對駕駛員發現錯誤信號的能力影響很大。當駕駛員工作負擔很重或時間壓力很大時,他們的注意力就會降低并形成視界狹窄。駕駛員往往自然地把注意力狹窄地集中在其中一項需要處理的工作上,而忽視了全盤工作。例如,當駕駛員在真正的低能見度氣象條件下儀表進近著陸階段接近決斷高度時,駕駛員的注意力自然會全部集中在沿預定航線保持穩定下降。駕駛員的注意力可能會高度集中在保持指針處于中心位置,而看不到航行情況顯示器發生故障的警告紅旗或聽不到起落架未放下警告喇叭發出的警報聲。這些失誤都是相當明顯的疏忽。有些人可能會感到奇怪,駕駛員怎么會沒有看到地面前水平位置指示器上閃閃發亮的紅色警告旗或沒有聽到起落架未放下警告喇叭的響聲呢?但實際飛行中確實存在這種現象。任何一名駕駛員在時間緊迫壓力下都會出現視界狹窄現象。
飛行控制
時間壓力可能會來自外界因素,但駕駛員本人也能引起時間壓力。外界因素通常出現在飛機起飛和著陸等特定的飛行階段。因為飛機在起飛和著陸階段,駕駛員幾乎沒有作決定的時間,因此,飛機起飛和著陸階段的飛行一定要遵循非常嚴格的程序。駕駛員在飛機起飛和著陸階段的工作負擔很重,而這時的錯誤容限也最小。
迅速變化的氣象條件和空中交通擁擠也是減少作決定時間或減少可選擇方法的外界影響因素。駕駛員在飛行中除了經常遇到來自外界因素的時間壓力外,駕駛員有時也在沒有任務外因因素的條件下自己制造時間壓力。有時,駕駛員忽略了將要出現時間壓力的線索而沒有采取任何措施,從而加重了隨之而來的時間壓力。哥倫比亞航空公司一架波音707飛機由哥倫比亞飛抵紐約時墜毀,而造成這架波音707飛機墜毀的因素之一就是時間壓力。后面將探討這次空難的教訓。
我們首先應該強調兩個基本點:第一,駕駛員千萬不要把自己束縛在困境中。換句話說,避免作出困難決定的最好方法首先是避免出現困境。第二,學會怎樣處理時間壓力是一項非常重要的技術,駕駛員需要不斷實踐才能征服時間壓力。
駕駛員缺乏飛行操作能力也會加重時間壓力。駕駛員可能沒有預料到會出現需要改變飛行計劃或作出其他反應的未來事件。駕駛員也可能沒有能夠正確評定必要的工作負擔和沒有得到必要的資源,或者沒有制定處理意外事故的計劃。安全委員會對航空公司駕駛員在模擬機上進行的研究表明,飛行之前進行過全面情況說明和討論過如果發生什么情況怎么辦的機組,處理意外事故的能力要比沒有進行全面情況說明的機組強很多。
絕大多數駕駛員都知道飛行中對未來可能出現的情況保持警覺非常重要。正常情況下,駕駛員不需要用很多時間考慮未來的情況,但在哥倫比亞航空公司波音707飛機墜毀事故中,駕駛員在數小時飛行中一直沒有打算飛往備降機場,這就造成了飛行機組失去了選擇飛往備降機場的機會。
下面兩起航空公司飛機墜毀事故證明了作決定的時間壓力嚴重影響飛行安全。第一起事故清楚地表明,飛機在飛行的某些重要階段,駕駛員作決定的時間只能以非常寶貴的微秒來計算。第二起事故說明,如果飛行機組在遠程飛行中不及早采取必要的措施,那么他們就會迫使自己陷入無法擺脫的災難之中。
半秒鐘決定
1992年7月30日,美國東部夏令時間17點16分,美國環球航空公司一架執行843航班飛行任務的L—1011飛機獲準脫離紐約肯尼迪國際機場登機門。滿載旅客(沒有一個空余座位)的重431773磅的L—1011飛機離開登機門時,飛機的實際重量僅比允許的最大滑行總重量少227磅??夏岬蠂H機場地面控制臺于17點25分批準843航班滑行到13R跑道。長度為14572英尺的13R跑道是肯尼迪國際機場最長的一條跑道。為L—1011飛機起飛計算出的υ(速度)分別是:υ1(決斷速度)是140節指示空速;υr(抬前輪速度)是155節指示空速;υ2(安全起飛速度)是164節指示空速。
這次飛行是副駕駛操縱飛機,機長負責無線電通信。機長于17點40分報告肯尼迪國際機場塔臺,843航班已經作好起飛準備,塔臺批準飛機起飛。副駕駛操縱飛機,機長前推油門桿,領航員根據機長指示負責配平。機長在飛機滑跑階段一直看護著油門桿。下面是選自駕駛艙錄音機的錄音:
17點40分58.3秒,機長:“υ1?!?BR />
17點41分零3.1秒,機長:“υr?!?BR />
17點41分10.8秒,機長:“啊,啊?!?BR />
17點41分11.4秒,副駕駛:“失速了?!?BR />
17點41分12.8秒,副駕駛:“你操縱飛機。”
17點41分13.7秒,機長:“好?!?BR />
17點41分15.3秒,(啪的一聲響)
17點41分15.4秒,機長:“啊,……”
17點41分15.7秒,副駕駛:“中斷起飛。打開。”
17點41分16.3秒,領航員:“關上?!?BR />
17點41分17.5秒,副駕駛:“打開?!?BR />
17點41分18秒,領航員:“關上?!?BR />
17點41分20.3秒,機長:“怎么啦?”
17點41分22.9秒,副駕駛:“失速了?!?BR />
17點41分32秒,副駕駛:“保持住?!?BR />
17點41分33.8秒,副駕駛:“保持剎車。保持剎車。”
駕駛艙錄音機接著錄下的是警鈴聲,領航員識別為“火警”??夏岬蠂H機場塔臺通知飛行機組:“環球843,多處冒火?!瘪{駛艙錄音機最后錄下的是幾聲巨大的碰撞聲,隨后機長命令撤離飛機。
虛假警報
飛行數據記錄儀記錄的數據經分析表明,L—1011飛機從起飛滑跑到飛離跑道,一切正常,但飛機飛離地面后,失速預警振桿器馬上響起了失速警報,而且感到飛機好像又開始向跑道降落。
證據表明,飛機起飛時右迎角傳感器已經失靈。在飛機起飛之前,右迎角傳感器沒有恢復到正常迎角,因此右傳感器發出的信號觸發了虛假失速警報。
美國國家運輸安全委員會承認,飛機在飛離跑道之后,馬上響起失速警報是個反常事件,但飛機機組應該馬上注意飛機的速度,襟翼位置或前緣位置。特別是在沒有其他線索可以肯定飛機確實已失速時,失速警報就是虛假的。安全委員會經過仔細研究后指出,觸發失速預警振桿器說明機翼的迎角已經接近失速狀態,在實際出現空氣動力失速迎角之前,應該提供有效的安全裕度。國家運輸安全委員會根據L—1011飛機的空速和襟翼位置,斷定駕駛員應該能夠確定失速預警振桿器發出的失速警報是虛假警報。
正如駕駛員艙錄音機的錄音所證明,副駕駛對失速預警振桿器警報作出的反應是馬上決定由機長操縱飛機。副駕駛后來說,他覺得飛機有下沉的感覺并相信飛機好像不再能飛了。機長接手操縱飛機之后,半秒鐘就決定收油門和剩余的跑道上著陸。L—1011飛機只爬升到16英尺就開始下降著陸。機長決定中斷起飛是根據飛機不能再飛行的虛假感覺,而且機長觀測到剩余的跑道足夠飛機著陸使用后決定中斷起飛的。
L—1011飛機以每秒14英尺的下降率接地。這比批準的下降率設計極限——每秒6英尺高出一倍多,而且飛機的實際重量比批準的最大著陸重量高出71000磅。目擊者在飛機接地時,看到機翼的可折曲部分和碎片從飛機上脫落下來。飛機粗猛著陸導致了右機翼后內翼梁斷裂。
為了避免撞上跑道末端的折流柵,機長操縱飛機向跑道左側滑出跑道。前起落架輪接觸土地后,前起落架毀壞。機長命令撤離飛機。飛機上有292人在2分鐘內全部撤離飛機。飛機在粗猛著陸后溢出的燃油起火,最后燒毀了機身后部,但沒有造成人員死亡。撤離飛機時,1名旅客受重傷(摔斷腿),9名旅客受輕傷。乘務員和飛行機組迅速有序地完成了旅客撤離任務。L—1011飛機發生事故時,機上有9名值班乘務員,比聯邦航空局規定的多3人。另外,環球航空公司5名下班的乘務員和2名搭乘便機的機長也幫助組織了旅客撤離工作。國家運輸安全委員會認為,環球航空公司843航班及時、有效和模范地完成了旅客緊急撤離任務,這是因為環球航空公司有一套完美的訓練計劃。環球航空公司的乘務員每12個月進行一次緊急撤離訓練,而聯邦航空局的要求是每2年進行一次緊急撤離訓練。
關鍵時刻
正如L—1011飛機在肯尼迪國際機場發生的摔機事故所顯示,駕駛員在飛機起飛等某些重要飛行階段確實不能買時間來挽救錯誤。駕駛員在關鍵時刻出現的操作錯誤會對飛機和機上人員形成潛在的危險。飛機在起飛階段容易發生事故的主要因素是飛機距離地面近,飛機空速比較低,能造成飛機損壞的地面運動速度,由于飛機加速而形成的時間和空間緊湊及隨著起飛的進行,飛機前方可供著陸的跑道不斷縮短等。
駕駛員怎樣才能在飛機起飛階段最大限度地減少時間壓力的影響呢?那就是制定周密的起飛計劃。每一位駕駛都需要制定起飛計劃和在制定起飛計劃時要考慮到機械、環境、程序和操作能力等因素。周密的起飛計劃還應該考慮到可能發生的故障和正確的修正動作。在飛機滑入跑道之前,駕駛員一定要考慮發生這樣或那樣問題時怎么辦。駕駛員一定要在飛行前制定起飛計劃時或作準備時,而不能在起飛滑跑時才用公式表示決定起飛系數。
系統而全面的初始訓練和定期恢復訓練對處理關鍵飛行階段出現的危險情況非常重要。在模擬機上進行嚴格的恢復訓練確實可以取得良好的效果。航空公司在初始訓練中廣泛采用先進的模擬機后,飛行學員在第一次模擬飛行中就可以學到怎樣處理緊急中斷起飛。飛行學員可以把模擬飛行中采取的各種緊急措施牢牢地記在腦海里并對各種緊急措施進行反復訓練。飛行學員通過不斷訓練,就會熟練地掌握處理各種問題的緊急程序。駕駛員在隨后的實際飛行中如果遇到了相同的情況,他們就會按照在模擬機上訓練了上百次的程序,果斷而迅速地作出反應。駕駛員不應該坐在那里空想怎么辦。
研究人員在過去兩年中對駕駛員在某些情況下的飛行操作進行了研究。美國聯邦航空局規定飛行機組每6個月進行一次恢復訓練,但有些航空公司現在仍然沒有遵守這一規定,他們每年只進行一次恢復訓練。觀察這些飛行機組在模擬機上進行恢復訓練很有意思,他們在一臺發動機發生故障后,對中斷起飛或繼續起飛反應遲鈍。這是因為絕大多數飛行機組在上次恢復訓練之后的一年中,沒有遇到過中斷起飛或繼續起飛的問題。中斷起飛或繼續起飛的程序很復雜,在實際飛行中很少遇到,在沒有訓練的情況下,駕駛員必然會反應遲鈍。但經過幾次模擬訓練之后,他們很快就能恢復到標準操作水平。一年來,這些駕駛員在他們各自駕駛的機型上平均飛行800—1000小時,對飛機的操作性能和各系統的工作情況都很熟悉。
時間壓力也影響駕駛員發現故障征候。安全委員會對機載報警裝置的有效作用進行了有趣的研究,發現警覺性和工作負擔對駕駛員發現錯誤信號的能力影響很大。當駕駛員工作負擔很重或時間壓力很大時,他們的注意力就會降低并形成視界狹窄。駕駛員往往自然地把注意力狹窄地集中在其中一項需要處理的工作上,而忽視了全盤工作。例如,當駕駛員在真正的低能見度氣象條件下儀表進近著陸階段接近決斷高度時,駕駛員的注意力自然會全部集中在沿預定航線保持穩定下降。駕駛員的注意力可能會高度集中在保持指針處于中心位置,而看不到航行情況顯示器發生故障的警告紅旗或聽不到起落架未放下警告喇叭發出的警報聲。這些失誤都是相當明顯的疏忽。有些人可能會感到奇怪,駕駛員怎么會沒有看到地面前水平位置指示器上閃閃發亮的紅色警告旗或沒有聽到起落架未放下警告喇叭的響聲呢?但實際飛行中確實存在這種現象。任何一名駕駛員在時間緊迫壓力下都會出現視界狹窄現象。
飛行控制
時間壓力可能會來自外界因素,但駕駛員本人也能引起時間壓力。外界因素通常出現在飛機起飛和著陸等特定的飛行階段。因為飛機在起飛和著陸階段,駕駛員幾乎沒有作決定的時間,因此,飛機起飛和著陸階段的飛行一定要遵循非常嚴格的程序。駕駛員在飛機起飛和著陸階段的工作負擔很重,而這時的錯誤容限也最小。
迅速變化的氣象條件和空中交通擁擠也是減少作決定時間或減少可選擇方法的外界影響因素。駕駛員在飛行中除了經常遇到來自外界因素的時間壓力外,駕駛員有時也在沒有任務外因因素的條件下自己制造時間壓力。有時,駕駛員忽略了將要出現時間壓力的線索而沒有采取任何措施,從而加重了隨之而來的時間壓力。哥倫比亞航空公司一架波音707飛機由哥倫比亞飛抵紐約時墜毀,而造成這架波音707飛機墜毀的因素之一就是時間壓力。后面將探討這次空難的教訓。
我們首先應該強調兩個基本點:第一,駕駛員千萬不要把自己束縛在困境中。換句話說,避免作出困難決定的最好方法首先是避免出現困境。第二,學會怎樣處理時間壓力是一項非常重要的技術,駕駛員需要不斷實踐才能征服時間壓力。
駕駛員缺乏飛行操作能力也會加重時間壓力。駕駛員可能沒有預料到會出現需要改變飛行計劃或作出其他反應的未來事件。駕駛員也可能沒有能夠正確評定必要的工作負擔和沒有得到必要的資源,或者沒有制定處理意外事故的計劃。安全委員會對航空公司駕駛員在模擬機上進行的研究表明,飛行之前進行過全面情況說明和討論過如果發生什么情況怎么辦的機組,處理意外事故的能力要比沒有進行全面情況說明的機組強很多。
絕大多數駕駛員都知道飛行中對未來可能出現的情況保持警覺非常重要。正常情況下,駕駛員不需要用很多時間考慮未來的情況,但在哥倫比亞航空公司波音707飛機墜毀事故中,駕駛員在數小時飛行中一直沒有打算飛往備降機場,這就造成了飛行機組失去了選擇飛往備降機場的機會。
下面兩起航空公司飛機墜毀事故證明了作決定的時間壓力嚴重影響飛行安全。第一起事故清楚地表明,飛機在飛行的某些重要階段,駕駛員作決定的時間只能以非常寶貴的微秒來計算。第二起事故說明,如果飛行機組在遠程飛行中不及早采取必要的措施,那么他們就會迫使自己陷入無法擺脫的災難之中。
半秒鐘決定
1992年7月30日,美國東部夏令時間17點16分,美國環球航空公司一架執行843航班飛行任務的L—1011飛機獲準脫離紐約肯尼迪國際機場登機門。滿載旅客(沒有一個空余座位)的重431773磅的L—1011飛機離開登機門時,飛機的實際重量僅比允許的最大滑行總重量少227磅??夏岬蠂H機場地面控制臺于17點25分批準843航班滑行到13R跑道。長度為14572英尺的13R跑道是肯尼迪國際機場最長的一條跑道。為L—1011飛機起飛計算出的υ(速度)分別是:υ1(決斷速度)是140節指示空速;υr(抬前輪速度)是155節指示空速;υ2(安全起飛速度)是164節指示空速。
這次飛行是副駕駛操縱飛機,機長負責無線電通信。機長于17點40分報告肯尼迪國際機場塔臺,843航班已經作好起飛準備,塔臺批準飛機起飛。副駕駛操縱飛機,機長前推油門桿,領航員根據機長指示負責配平。機長在飛機滑跑階段一直看護著油門桿。下面是選自駕駛艙錄音機的錄音:
17點40分58.3秒,機長:“υ1?!?BR />
17點41分零3.1秒,機長:“υr?!?BR />
17點41分10.8秒,機長:“啊,啊?!?BR />
17點41分11.4秒,副駕駛:“失速了?!?BR />
17點41分12.8秒,副駕駛:“你操縱飛機。”
17點41分13.7秒,機長:“好?!?BR />
17點41分15.3秒,(啪的一聲響)
17點41分15.4秒,機長:“啊,……”
17點41分15.7秒,副駕駛:“中斷起飛。打開。”
17點41分16.3秒,領航員:“關上?!?BR />
17點41分17.5秒,副駕駛:“打開?!?BR />
17點41分18秒,領航員:“關上?!?BR />
17點41分20.3秒,機長:“怎么啦?”
17點41分22.9秒,副駕駛:“失速了?!?BR />
17點41分32秒,副駕駛:“保持住?!?BR />
17點41分33.8秒,副駕駛:“保持剎車。保持剎車。”
駕駛艙錄音機接著錄下的是警鈴聲,領航員識別為“火警”??夏岬蠂H機場塔臺通知飛行機組:“環球843,多處冒火?!瘪{駛艙錄音機最后錄下的是幾聲巨大的碰撞聲,隨后機長命令撤離飛機。
虛假警報
飛行數據記錄儀記錄的數據經分析表明,L—1011飛機從起飛滑跑到飛離跑道,一切正常,但飛機飛離地面后,失速預警振桿器馬上響起了失速警報,而且感到飛機好像又開始向跑道降落。
證據表明,飛機起飛時右迎角傳感器已經失靈。在飛機起飛之前,右迎角傳感器沒有恢復到正常迎角,因此右傳感器發出的信號觸發了虛假失速警報。
美國國家運輸安全委員會承認,飛機在飛離跑道之后,馬上響起失速警報是個反常事件,但飛機機組應該馬上注意飛機的速度,襟翼位置或前緣位置。特別是在沒有其他線索可以肯定飛機確實已失速時,失速警報就是虛假的。安全委員會經過仔細研究后指出,觸發失速預警振桿器說明機翼的迎角已經接近失速狀態,在實際出現空氣動力失速迎角之前,應該提供有效的安全裕度。國家運輸安全委員會根據L—1011飛機的空速和襟翼位置,斷定駕駛員應該能夠確定失速預警振桿器發出的失速警報是虛假警報。
正如駕駛員艙錄音機的錄音所證明,副駕駛對失速預警振桿器警報作出的反應是馬上決定由機長操縱飛機。副駕駛后來說,他覺得飛機有下沉的感覺并相信飛機好像不再能飛了。機長接手操縱飛機之后,半秒鐘就決定收油門和剩余的跑道上著陸。L—1011飛機只爬升到16英尺就開始下降著陸。機長決定中斷起飛是根據飛機不能再飛行的虛假感覺,而且機長觀測到剩余的跑道足夠飛機著陸使用后決定中斷起飛的。
L—1011飛機以每秒14英尺的下降率接地。這比批準的下降率設計極限——每秒6英尺高出一倍多,而且飛機的實際重量比批準的最大著陸重量高出71000磅。目擊者在飛機接地時,看到機翼的可折曲部分和碎片從飛機上脫落下來。飛機粗猛著陸導致了右機翼后內翼梁斷裂。
為了避免撞上跑道末端的折流柵,機長操縱飛機向跑道左側滑出跑道。前起落架輪接觸土地后,前起落架毀壞。機長命令撤離飛機。飛機上有292人在2分鐘內全部撤離飛機。飛機在粗猛著陸后溢出的燃油起火,最后燒毀了機身后部,但沒有造成人員死亡。撤離飛機時,1名旅客受重傷(摔斷腿),9名旅客受輕傷。乘務員和飛行機組迅速有序地完成了旅客撤離任務。L—1011飛機發生事故時,機上有9名值班乘務員,比聯邦航空局規定的多3人。另外,環球航空公司5名下班的乘務員和2名搭乘便機的機長也幫助組織了旅客撤離工作。國家運輸安全委員會認為,環球航空公司843航班及時、有效和模范地完成了旅客緊急撤離任務,這是因為環球航空公司有一套完美的訓練計劃。環球航空公司的乘務員每12個月進行一次緊急撤離訓練,而聯邦航空局的要求是每2年進行一次緊急撤離訓練。
關鍵時刻
正如L—1011飛機在肯尼迪國際機場發生的摔機事故所顯示,駕駛員在飛機起飛等某些重要飛行階段確實不能買時間來挽救錯誤。駕駛員在關鍵時刻出現的操作錯誤會對飛機和機上人員形成潛在的危險。飛機在起飛階段容易發生事故的主要因素是飛機距離地面近,飛機空速比較低,能造成飛機損壞的地面運動速度,由于飛機加速而形成的時間和空間緊湊及隨著起飛的進行,飛機前方可供著陸的跑道不斷縮短等。
駕駛員怎樣才能在飛機起飛階段最大限度地減少時間壓力的影響呢?那就是制定周密的起飛計劃。每一位駕駛都需要制定起飛計劃和在制定起飛計劃時要考慮到機械、環境、程序和操作能力等因素。周密的起飛計劃還應該考慮到可能發生的故障和正確的修正動作。在飛機滑入跑道之前,駕駛員一定要考慮發生這樣或那樣問題時怎么辦。駕駛員一定要在飛行前制定起飛計劃時或作準備時,而不能在起飛滑跑時才用公式表示決定起飛系數。
系統而全面的初始訓練和定期恢復訓練對處理關鍵飛行階段出現的危險情況非常重要。在模擬機上進行嚴格的恢復訓練確實可以取得良好的效果。航空公司在初始訓練中廣泛采用先進的模擬機后,飛行學員在第一次模擬飛行中就可以學到怎樣處理緊急中斷起飛。飛行學員可以把模擬飛行中采取的各種緊急措施牢牢地記在腦海里并對各種緊急措施進行反復訓練。飛行學員通過不斷訓練,就會熟練地掌握處理各種問題的緊急程序。駕駛員在隨后的實際飛行中如果遇到了相同的情況,他們就會按照在模擬機上訓練了上百次的程序,果斷而迅速地作出反應。駕駛員不應該坐在那里空想怎么辦。
研究人員在過去兩年中對駕駛員在某些情況下的飛行操作進行了研究。美國聯邦航空局規定飛行機組每6個月進行一次恢復訓練,但有些航空公司現在仍然沒有遵守這一規定,他們每年只進行一次恢復訓練。觀察這些飛行機組在模擬機上進行恢復訓練很有意思,他們在一臺發動機發生故障后,對中斷起飛或繼續起飛反應遲鈍。這是因為絕大多數飛行機組在上次恢復訓練之后的一年中,沒有遇到過中斷起飛或繼續起飛的問題。中斷起飛或繼續起飛的程序很復雜,在實際飛行中很少遇到,在沒有訓練的情況下,駕駛員必然會反應遲鈍。但經過幾次模擬訓練之后,他們很快就能恢復到標準操作水平。一年來,這些駕駛員在他們各自駕駛的機型上平均飛行800—1000小時,對飛機的操作性能和各系統的工作情況都很熟悉。