一、人為因素與人為因素學
一般在英文文獻中,人為因素都以復數形式(Human Factors)出現,在研究人為因素時,重要的一點就是要認識人為因素的個體以及群體形式。
1) 個體人為因素
個體人為因素也可以稱之為人為要素。
2) 群體人為因素
用數學及物理學的說法,可以把群體人為因素看成是一種人為因素。它包含了操作、現場作業、組織管理及監督等各個方面。簡而言之,人為因素學是一種綜合的技術體系,它謀求把與人類有關的眾多領域內的知識見解靈活地應用于實踐,來提高裝備的安全性和效率。
人為因素學所跨越的領域不亞于工程學。一個工程師不可能了解工程學的全部領域。同樣地,一個人不可能也沒必要精通人為因素的各個領域。
二、 人為因素學的基本原理
人為因素學有許多重要的內容,這里列舉其中與工程熱力學中的第一定律和第二定律相通的論點,即:“不能要求人為差錯為零,只能通過防止差錯和制定容錯措施來控制差錯。”
這樣的說法可能會引起各種議論,例如:“既然那是理所當然的事,那還研究它干什么?”“把差錯視為不得已的事情并予以寬容是不對的”等等。
可是,熱力學第一、第二定律明確指出“不能制造出永動機”。與此相似,從人類大腦處理信息的結構來看,人不能100%地避免失誤。認識這一點是十分重要的。
工程學打消了制造永動機的念頭,轉達而以不斷地改進技術來實現提高熱效率。同樣道理,人類也要去掉要求“沒有差錯的人”的幻想,轉而通過積累從人為因素中得來的經驗,去實現更好地控制差錯,最大限度地將事故發生率降低到接近于零。
經常說,航空事故中70%是人為因素引起的,詳細研究一下以往的資料就會明白70%這一數字是和飛行員的錯誤相聯系的。再看看剩下的30%,有設備故障,設計錯誤、制造錯誤、管制錯誤等等,這些都和人為因素息息相關,追究下去的話,在某種意義上也可以說:“事故100%地與人為因素有關。”
三、 理論運用于實踐的嘗試
人為因素是一種涉及領域和知識都很廣的方法體系,人們已經提出了許多有用的概念和方法。但是,需要盡力把重要的概念轉換成方法,并且運用到實踐中去檢驗。
例如:有“事故鏈”這么一個概念。這就是說:“大事故極少是因為一個原因引起的,總是由于許多事件像鏈條似地連結在一起而發生的,所以,要防止事故只要切斷這個鏈條上的某一個環節就可以了。”
從把概念轉換為方法的觀點來看,可以考慮“分析事故鏈”的問題。即對作為對象的事故進行分析,具體地寫出存在著怎樣的事故鏈,要防止事故再度發生,應防止哪個環節和該環節的形成,要付出什么代價和多少時間才是合適的。
另外,用人為因素學的基本原理闡述的“防止差錯”就是指設置差錯阻力,使其難以發生。同樣的道理,“寬容差錯”就是對待差錯要有寬容性的措施,以達到即使出現了錯誤也不致于形成事故的目的。
從每個裝置的設計方面來看,為了提高其防止差錯和寬容差錯的能力已經采取了許多具體措施(如各種警告信息和冗余度設計待——譯者注)。
四、 管理中的人為因素學
在上文提到的7個關鍵方式中,我們提到了隱性差錯這個概念。近年來,管理中的人為因素學得到了廣泛的重視。同時“隱性差錯”這一概念也曾被用于對斯利馬尹爾艾蘭島核電站事故和航天飛機事故的這種大規模裝置的事故調查中,所作出的分析結果受到了肯定和贊賞。差錯可以分為顯性差錯和隱性差錯二類。
顯性差錯,是指從其結果立刻就可得出發生了差錯的結論。第一線操作人員的差錯屬于這一類。所謂隱性差錯,是指因其結果不會立刻顯示出不良影響,因而不知道已出現了差錯的情況。與系統的設計和管理工作有關的差錯就屬于這一類。
設計者和組織管理者的判斷錯誤,很少能馬上在當場顯現出來,它在包括組織在內的整個系統中作為潛在差錯存在著。某一時刻,當其突然與其它因素相結合,才能明顯地表現出來,引起重大事故。這種情況是常有的。換言之,所謂隱性差錯就是組織和管理的差錯,只要是人在進行管理,這種差錯就難以避免。
隱性差錯和顯性差錯的關系中可引伸出防止差錯的方法論,即繪出了差錯4個反饋環節。第一個環節過去一直在使用的發生了重大事故和事故征候時,采取防止再發生對策的環節。不僅能夠防止已發生的大事故再次發生,而且能夠在大事故發生之前制定防患于未然的辦法。
例如,可以從連事故征候都算不上的不安全行為中思考防止的辦法(第二個環節),還可以從不安全行為的征兆(第三個環節)和中間管理不恰當(第四個環節)中探討防止發生事故的辦法,而且也還可以通過審議標準方針的決定等(例如有關安全的方針和組織方式),做到防患于未然。
這樣的想法,已經逐步在調查航空事故原因等工作中得到了反映。例如,1993年2月在洛杉磯機場發生的撞機事故中,管制員忘記了在跑道上待命的西方航空公司的飛機,而給予了合眾國航空公司(US航空)的飛機在該跑道上著陸的許可,以致造成了兩機相撞的事故,出現了重大傷亡。美國國家運輸安全委員會在這起事故的調查報告中作出了下述結論:
“事故的可能原因是洛杉磯機場管制當局的管理工作沒有采用與國家標準中規定的相同的信息處理辦法;FAA中央管制當局沒有對機場管理當局的管理工作進行適當的監督指導。由于這些原因,洛杉磯機場管制塔臺2號航站區域的管制,未能實施對交通情況的正確保障,終于發出了不適當的出港許可,形成了合眾國航空公司的飛機相撞的外部環境。
五、 結束語
所謂對人為因素學進行實際探索,就是用人為因素學的方法對人為因素的問題進行探索。為此,通過各方面的實踐,找出種種預防事故的方法,再精益求精地選擇出最佳方法就是最重要的課題。
(祁元福)
一般在英文文獻中,人為因素都以復數形式(Human Factors)出現,在研究人為因素時,重要的一點就是要認識人為因素的個體以及群體形式。
1) 個體人為因素
個體人為因素也可以稱之為人為要素。
2) 群體人為因素
用數學及物理學的說法,可以把群體人為因素看成是一種人為因素。它包含了操作、現場作業、組織管理及監督等各個方面。簡而言之,人為因素學是一種綜合的技術體系,它謀求把與人類有關的眾多領域內的知識見解靈活地應用于實踐,來提高裝備的安全性和效率。
人為因素學所跨越的領域不亞于工程學。一個工程師不可能了解工程學的全部領域。同樣地,一個人不可能也沒必要精通人為因素的各個領域。
二、 人為因素學的基本原理
人為因素學有許多重要的內容,這里列舉其中與工程熱力學中的第一定律和第二定律相通的論點,即:“不能要求人為差錯為零,只能通過防止差錯和制定容錯措施來控制差錯。”
這樣的說法可能會引起各種議論,例如:“既然那是理所當然的事,那還研究它干什么?”“把差錯視為不得已的事情并予以寬容是不對的”等等。
可是,熱力學第一、第二定律明確指出“不能制造出永動機”。與此相似,從人類大腦處理信息的結構來看,人不能100%地避免失誤。認識這一點是十分重要的。
工程學打消了制造永動機的念頭,轉達而以不斷地改進技術來實現提高熱效率。同樣道理,人類也要去掉要求“沒有差錯的人”的幻想,轉而通過積累從人為因素中得來的經驗,去實現更好地控制差錯,最大限度地將事故發生率降低到接近于零。
經常說,航空事故中70%是人為因素引起的,詳細研究一下以往的資料就會明白70%這一數字是和飛行員的錯誤相聯系的。再看看剩下的30%,有設備故障,設計錯誤、制造錯誤、管制錯誤等等,這些都和人為因素息息相關,追究下去的話,在某種意義上也可以說:“事故100%地與人為因素有關。”
三、 理論運用于實踐的嘗試
人為因素是一種涉及領域和知識都很廣的方法體系,人們已經提出了許多有用的概念和方法。但是,需要盡力把重要的概念轉換成方法,并且運用到實踐中去檢驗。
例如:有“事故鏈”這么一個概念。這就是說:“大事故極少是因為一個原因引起的,總是由于許多事件像鏈條似地連結在一起而發生的,所以,要防止事故只要切斷這個鏈條上的某一個環節就可以了。”
從把概念轉換為方法的觀點來看,可以考慮“分析事故鏈”的問題。即對作為對象的事故進行分析,具體地寫出存在著怎樣的事故鏈,要防止事故再度發生,應防止哪個環節和該環節的形成,要付出什么代價和多少時間才是合適的。
另外,用人為因素學的基本原理闡述的“防止差錯”就是指設置差錯阻力,使其難以發生。同樣的道理,“寬容差錯”就是對待差錯要有寬容性的措施,以達到即使出現了錯誤也不致于形成事故的目的。
從每個裝置的設計方面來看,為了提高其防止差錯和寬容差錯的能力已經采取了許多具體措施(如各種警告信息和冗余度設計待——譯者注)。
四、 管理中的人為因素學
在上文提到的7個關鍵方式中,我們提到了隱性差錯這個概念。近年來,管理中的人為因素學得到了廣泛的重視。同時“隱性差錯”這一概念也曾被用于對斯利馬尹爾艾蘭島核電站事故和航天飛機事故的這種大規模裝置的事故調查中,所作出的分析結果受到了肯定和贊賞。差錯可以分為顯性差錯和隱性差錯二類。
顯性差錯,是指從其結果立刻就可得出發生了差錯的結論。第一線操作人員的差錯屬于這一類。所謂隱性差錯,是指因其結果不會立刻顯示出不良影響,因而不知道已出現了差錯的情況。與系統的設計和管理工作有關的差錯就屬于這一類。
設計者和組織管理者的判斷錯誤,很少能馬上在當場顯現出來,它在包括組織在內的整個系統中作為潛在差錯存在著。某一時刻,當其突然與其它因素相結合,才能明顯地表現出來,引起重大事故。這種情況是常有的。換言之,所謂隱性差錯就是組織和管理的差錯,只要是人在進行管理,這種差錯就難以避免。
隱性差錯和顯性差錯的關系中可引伸出防止差錯的方法論,即繪出了差錯4個反饋環節。第一個環節過去一直在使用的發生了重大事故和事故征候時,采取防止再發生對策的環節。不僅能夠防止已發生的大事故再次發生,而且能夠在大事故發生之前制定防患于未然的辦法。
例如,可以從連事故征候都算不上的不安全行為中思考防止的辦法(第二個環節),還可以從不安全行為的征兆(第三個環節)和中間管理不恰當(第四個環節)中探討防止發生事故的辦法,而且也還可以通過審議標準方針的決定等(例如有關安全的方針和組織方式),做到防患于未然。
這樣的想法,已經逐步在調查航空事故原因等工作中得到了反映。例如,1993年2月在洛杉磯機場發生的撞機事故中,管制員忘記了在跑道上待命的西方航空公司的飛機,而給予了合眾國航空公司(US航空)的飛機在該跑道上著陸的許可,以致造成了兩機相撞的事故,出現了重大傷亡。美國國家運輸安全委員會在這起事故的調查報告中作出了下述結論:
“事故的可能原因是洛杉磯機場管制當局的管理工作沒有采用與國家標準中規定的相同的信息處理辦法;FAA中央管制當局沒有對機場管理當局的管理工作進行適當的監督指導。由于這些原因,洛杉磯機場管制塔臺2號航站區域的管制,未能實施對交通情況的正確保障,終于發出了不適當的出港許可,形成了合眾國航空公司的飛機相撞的外部環境。
五、 結束語
所謂對人為因素學進行實際探索,就是用人為因素學的方法對人為因素的問題進行探索。為此,通過各方面的實踐,找出種種預防事故的方法,再精益求精地選擇出最佳方法就是最重要的課題。
(祁元福)