國際民航組織對由于管理不善造成飛機失事和事故早有認識。然而，管理對飛行安全的影響往往被忽略，糾正措施歷來都是針對系統的最終使用者——駕駛員、管制員、調度員和技師等制定的。失事和事故中持續出現的大量人為錯誤對這種政策提出了異議，我們需要采取新的安全措施。

一、 加強管理，提高飛行安全

航空是一個復雜系統，要求保證正常運行的大批人員和機械要素密切配合。作為一個系統，航空具有精密的安全保障。飛機失事是多種因素結合造成的，每種因素都是失事產生的重要因素，但是每種因素單獨不會造成飛機失事。

技術的不斷進步使大的設備故障很難成為飛機失事的根本原因。相反，人為故障，特別是管理方面的人為故障經常造成飛機失事。人為故障的特點之一是不會立刻顯示出來，而隨后造成嚴重后果。根據直接后果，人為故障分為下列兩種：

1） 現存故障：人為錯誤和違反規定造成的直接有害影響，而且一般與駕駛員、調度員和技師等最終用戶在關。

2） 潛在故障：就是長期潛伏后才造成后果的決定或行為。

潛在故障被現存故障、技術問題、不規則條件或復雜系統條件觸發后變得明顯，并可能打破航空系統的安全保障造成失事。潛在故障在事故發生前安然存在于航空系統，而且很可能是決策者、管理者、經營者和其他人員造成的。人機界面，最終用戶方面的潛在故障是系統內部缺陷的產物，如不適當的設計、相沖突的目標、有缺陷的機構和管理決策差錯都會造成航空系統內部潛在故障。安全工作的方向應該是發現和解決些潛在故障，而不是集中所有力量來減少現存故障。現存故障不僅是眾所周知的，而且是既成事實，不可改變的過去。

下圖說明了失事的人為原因。潛在故障最初起源于決策者的錯誤，甚至在管理最好的組織中，相當數量的重要決定將被證明是錯誤的。由于這些錯誤決定是難以避免的，因此一定要采取有效措施，及時發現并降低它們的不良后果。



各級管理部門的錯誤決定可能造成最終用戶在不知情況下有不安全行為的狀況。比如缺乏訓練可能造成工作負擔重、時間過緊、對危險認識不足和對系統不知，這些不安全狀況可能被環境影響或存在的危險進一步加重。管理不善和失事/事故征候有直接關系。缺乏訓練可能導致工作負擔重等，同時存在維修質量不好和計劃安排不當加重工作負擔和壓力。系統控制故障會使缺乏經驗的機組成員的配合處于難以承受的逆境中。

引發失事的潛在故障是預示性原因，而造成失事的現存故障則是征象性原因。如缺乏訓練是預示性原因，它可以上升為多種征象性原因。這種觀點具有重要的補救含義，因為對預示性原因補救后可以消滅大量征象性原因，而且對征象（或征候）采取補救措施比對已經發生的錯誤采取補救措施更能減少不安全行為。

對航空安全情報的管理和反應非常重要，及時有效地修正行為能提高飛行安全。及時修正和改進已經發現的問題，不但能提高航空安全，而且會促進合理的管理。

二、 一起事故例子

下面介紹一起飛機失事概況，有助于證明管理在飛行安全中的重要作用。雖然失事概況是假設的，但是推論結果說明決策錯誤和安全管理混亂是事故的潛在故障。

夏天一個星期五的晚上，一架載有65名旅客和4名機組人員的雙發噴氣式運輸機，在S城機場嚴重積水跑道進行夜間著陸時向西沖出跑道，最后飛機停在距離跑道末端不遠的泥土中。旅客和機組人員都沒有受傷，飛機起火被燒毀。

S城是避暑勝地，夏季最典型、最顯著的氣象特點是凌晨低層云和霧，隨著氣溫變暖，層云和霧逐漸發展成對流云，午后經常出現猛烈雷暴。S城機場跑道長度為1380米，機場使用的是低功率近距無向信標，在對流氣象條件下不可靠。跑道燈光不太強，而且沒有進近燈或目視進近設備。夜間著陸時跑道提供的是典型的“黑洞”進近。該航班從400公里以外的航空公司基地起飛，這一地區都是典型的夏季午后雷暴天氣。S城午后不久也受到了雷暴影響，機長因未收到天氣預報而決定推遲起飛，長時間推遲起飛后，機長決定加注意外情況備份燃油后起飛。盡管S城機場持續小雨和附近有雷暴，可是仍然具備目視氣象條件，空中沒有其他飛機，這架飛機被批準目視進近，接地后出現滑水現象并以稍高于滑行速度沖出跑道。機長是位很有經驗的駕駛員，他在其他兩種大型噴氣運輸機上作為副駕駛在這條航線已飛行多年，累計飛行數千小時。他駕駛這次失事的飛機經歷有限，這是他第一個月擔任機長職務，但他情緒穩定，個人或職業上沒有極端行為。飛機失事時副駕駛很不熟練，他是航空公司新雇用的，在這條航線上只飛了幾個星期。

三、 飛機失事情況分析

機長擔任副駕駛幾年中所駕駛的機型不能在S城機場起降，因此機長沒有飛過S城。副駕駛對S城機場的情況也不熟悉，他這沉默寡言的配角使駕駛艙內的互相配合出現了問題。把不熟悉所飛機型和所飛航線的正副駕駛員分配在一個機組是錯誤的決定，這就造成了工作負擔重、不利的系統條件和最終導致飛機失事的其他征候。

夏季，特別是周五晚上航班密集，飛機經常滿載，在夜間沒有進近設備和氣象條件惡劣的機場飛定期航班對駕駛員是一種嚴重挑戰，決策者在確定航班安排時應充分考慮這些因素。

這次航班所選機型不對，因為已知有更合適該航班的飛機可供選擇。失事飛機安裝的是低壓輪胎，除機輪剎車裝置外，缺少有效的剎車裝置，因此飛機著陸時出現滑水現象。這是只顧載量而忽略了必要的安全裝置所造成的后果。

另外，目視錯覺使飛機著陸變得更加復雜。“黑洞”進近，無視覺、無電子下降設備、短而又有積水的跑道、風擋上的雨滴使視界模糊等造成了扭曲的目視錯覺。嚴重的是駕駛員在校學習或模擬訓練期間都沒有涉及這個問題。訓練大綱固有的疏忽與這一分析完全一致，進近時速度太快，著陸不柔和，而且遠遠超過了接地區，模擬的飛行訓練中都沒有涉及防止滑水的方法。性能圖表明降落時沒有使用為積水跑道制定的修正距離，而且在駕駛員學校也沒有討論過使用修正距離。尤其是駕駛員和航行調度員都沒有考慮到以上原因都是典型的缺乏訓練造成的。航空公司沒有選拔飛行教員和實施訓練的正規程序和標準，而標準化是航空公司安全運營的基礎。

民航局和航空公司都知道S城機場沒有消防設備，批準和繼續向S城機場飛行構成了潛在故障。機場沒有消防設備就是一種事故征候，對駕駛員是一種壓力，機長在這種違反安全規定的條件下是否應該拒絕飛行呢？

機場的氣象分析表明，機場可能有風切變狀態。機長說，從第四邊轉彎后他超過了第五邊界限，可是塔臺沒有報告任何有影響的風。機場附近的幾個雷暴云泡證明，是順風造成了飛機超過第五邊界限和接地區。S城機場每小時發布一次天氣實況報告，這種只有歷史價值的氣象情報對飛行決策作用不大。

S城機場不能加油，執行航班的飛機需要裝載來回程燃油，載有回程燃油的飛機需要增加進近速度，這就導致了增加著陸距離。駕駛員在缺少氣象報告、需載回程燃油和沒有進近設備的情況下很難安全完成飛行任務。

四、 結論

為了防止類似失事再次發生，我們需要研究所有因素，有些因素只是與這次事故有關，而其他因素則存在于許多事故之中。如在S城機場安裝儀表著陸系統和目視進近系統指示器有助于防止發生類似失事，同時，讓駕駛員了解目視錯覺的危害和使用積水跑道的限度則有普遍意義。該駕駛員的進近高度和速度都超過了在積水跑道降落的限度，這是駕駛員缺乏系統訓練、航空公司和民航局管理政策不佳的必然結果。只有全世界都認識到管理決策對飛行安全的重要影響，重新評價和改進航空系統的管理，才能有效地提高飛行安全。

航空公司改革管理應包括下列措施：

——重新評價航空公司訓練系統和保持駕駛員穩定性的資歷規定；

——貫徹落實選拔飛行教員和訓練的正規程序；

——任命飛行安全主任并建立飛行安全情報系統；

——再次評價調度和飛行跟蹤系統；

——實行反映現實狀況的航班時刻表。