各類生產事故的發生,都是由于與該生產過程相關的各要素(人、物、環境和管理)在一定條件下不相匹配而相互沖突的結果。這種沖突現象可分解為形形色色的不安全因素,例如:人、物、作業環境、管理等不安全因素。具體表現形態隨作業人員、工作內容和工作條件的差異而不同。關鍵是這些不安全因素到底是怎么產生的?通過對大量不安全因素進行分析研究,得到的結論是:這些不安全因素都是“違”與“誤”的產物。從這個意義上說,“違”與“誤”是生產事故的本源。
兩起死亡事故教訓
1、2003年6月29日,事故當事人是某縣農電局供電所的電工,事故經過,2003年6月28日,線路六氟化硫開關跳閘,所長指派當事人等4人巡線,并對線路進行絕緣測試,線路絕緣阻值低,不具備送電條件。2003年6月29日7時,所長布置更換立瓶任務,10人分成5組。當事人負責360號-413號更換立瓶,8時全體工作人員來到作業現場,開了班前會,做準備工作,后由當事人在工作地段兩端分別做技術措施。10點30分當事人在377號作業時,線路突然來電,當事人感電從桿上滑落,監護人員和趕到現場的醫護人員緊急救護,無效,死亡。線路突然來電,原因是長輝加油站自備電源發電送到作業現場。
2、2003年7月20日,事故當事人是某縣農電局供電所的電工,事故經過,2003年7月19日,農網改造(小霍家嶺屯)工程還有點收尾工程,所長安排當事人為本次工作的負責人,當事人接受了這項工作,當即填寫了電力線路第一種工作票。所長和安全員又詳細的向當事人交代了具體工作任務和安全措施,當事人沒有按照要求去執行,擅自改變作業,造成觸電死亡。
上述兩起事故案例以事實證明,“違”與“誤”不僅是產生不安全因素的殺手,而且還是將不安全因素演化為事故的重要致發因素。上述兩起案例只不過是在眾多不安全因素的基礎上誤下了一個很普通的銷子,卻使他們在一瞬間付出了生命代價。翻一翻歷年來的事故案例,類似的事故教訓并不罕見。
“違”與“誤”的共性和個性
企業安全生產活動一般可分為兩部分,一是重復性的安全生產活動,這一部分活動的行為規范可以形成統一的標準,即國家標準、行業標準和企業標準(含規程制度);二是隨機性的生產活動,這一部分活動的行為規范無法形成統一的標準,而需通過制定針對性措施達到規范行為的目的。因此,“標準"與“措施"實際上就是企業安全生產行為規范的代名詞,也就是說,在企業安全生產活動中,你不是在執行某種“標準",就是在執行某項“措施"。如果你拒不執行這些事先訂立的“標準"或“措施",那就是“違";如果在執行的過程中由于執行者的水平問題而出現差錯,或這些“標準"或“措施"本身也存在某些不夠完善甚至錯誤的地方,那就是“誤"。從發展的眼光看,任何一個“標準"或“措施"都可能存在一定的時效性和局限性,有一個隨著生產的發展而不斷修訂完善的過程。
由此看來,“違”與“誤”的共性是它們都偏離了事物發展所應遵循的正確軌道即客觀規律。而兩者的個性則在于,“違"的偏離有明確的對象(事先訂立的“標準"或“措施"),因而帶有明顯的故意性和習慣性,是一個思想認識和工作態度問題;而“誤"的偏離則是一種不自覺的行為,即當事人的所作所為并沒有明確的依據,而是憑直覺辦事,帶有較大的盲目性和隨機性,是一個知識水平和工作能力問題。明確了“違”與“誤”的這些基本特征,有助于我們科學地、有針對性地制定反事故措施,提高反事故措施的可行性和實效性。
關于“違"與“誤"的表現形式,可以從多種視角進行分類。一般可將“違"的表現形式劃分為行為性違章、裝置性違章、作業環境性違章和管理性違章四種類型;而將“誤"的表現形式劃分為操作性失誤和管理性失誤兩大類型。
行為性違章指的是發生于作業人員的各種違章現象;裝置性違章指的是生產設備(含工器具)及其附屬設施(含各種標識)不符合國家和行業標準;作業環境性違章指的是作業現場的工作條件(亮度、溫度、濕度、通風、聲響、色彩、有毒有害物質、通道、工作面狀況、戶外作業環境狀況以及其它影響作業者健康和正常活動的因素等)不符合國家和行業標準;管理性違章指的是企業的管理行為和規章制度存在與國家或行業標準相抵觸的現象。在四種違章類型中,管理性違章直接或間接地影響以致控制著其它三種類型違章的發生和發展,是企業開展反違章斗爭所要解決的主要矛盾和矛盾的主要方面。一個企業如果能夠很好地控制住管理性違章,那么其它各種違章現象也一定會得到有效控制。上述事故案例就是一個有力的證明。管理性違章的突出表現是:安全責任分不清,規章制度不健全,安全經費不到位,安全教育培訓不到位,冒險蠻干搶進度,冒險蠻干丟安全,安全監管不落實,出了事故盡量瞞……因此企業開展反違章斗爭必須從控制管理性違章抓起。抓不住這一要害,只能是頭疼醫頭,腳疼醫腳,解決不了根本問題。
在兩種失誤類型中,操作性失誤指的是作業人員在操作過程中出現的違背科學技術原理但尚未構成違章的不安全行為;管理性失誤指的是企業管理者(包括現場工作負責人)在生產管理活動中出現工作方法或組織技術措施不適當現象。這兩種失誤既是獨立的,又是相互聯系的,一個管理性失誤可能引發多個甚至一系列的操作性失誤。在上述事故案例中,如果一開始就從源頭上把住“工作的必要性和認真執行工作票"這一關口,那么,之后的事情就不可能發生。
事故=危險因素+激發因素
通過以上分析我們可以清楚地看出,“違"與“誤"既有共同的本質特征,又是兩類不同性質的問題。這就告訴我們,一方面在解決問題的方法上應有針對性和差異性,另一方面則應看到兩者的滋生條件及演化機理并沒有本質性區別。
從本質上講,無論是“違"還是“誤",都是人類思想活動的一種外在表現形式。因此,分析研究各種類型的思想活動模式與“違、誤"之間的聯系,對于開展防“違與誤"斗爭有著重要的指導意義。實踐證明,“違"與“誤"的產生及演化過程與以下心理活動有著密切聯系。
馬虎心理。辦事不認真,粗枝大葉,麻痹大意,學習淺嘗輒止,做事丟三落四。僥幸心理。偶然獲得成功或意外免去不幸,覺得違章作業未必就一定會出事故。逆反心理。對領導不滿意、不服氣、鬧別扭,或是認為“標準"與“措施"太繁瑣、太束縛人,圖省事,怕麻煩,從而產生抵觸情緒。莽撞心理。言語行動草率而不審慎,有關事項還沒有完全弄清楚就冒險蠻干。投機心理。愛耍小聰明,喜歡投機取巧,但往往弄巧成拙。自滿心理。驕傲自滿,固步自封,聽不進不同意見,低估工作中的困難和問題。浮躁心理。心態不平衡,輕率、急躁,不按科學程序辦事。懶散心理。懶惰、不自我約束,自由散漫。疲憊心理。過度勞累或受某種刺激,體力、智力和情緒處于壓抑狀態,思想不集中,反應遲鈍。盲從心理。辦事沒有主見,人云亦云。
上述事故案例中的當事人就兼有僥幸、圖省事,怕麻煩、馬虎、莽撞和浮躁等多種不健康心理。 因此,及時發現工作人員存在的不健康心理因素,及時采取對策加以消除,是安全生產管理者值得注意的一種行之有效的工作方法。
雙管齊下與四道防線
如何盡力控制已察覺的“違"與“誤"現象,是企業安全生產的根本問題,因此我們要雙管齊下與四道防線相結合,全面出擊。
在戰略思想上,應樹立防“違"與防“誤"雙管齊下的理念。反“違"不反“誤",病根沒抓住;反“誤"不反“違",何以有作為?實際上,“違"中有“誤"、“誤"中有“違",忽略了任何一個方面,都不能全面解決安全生產中出現的問題。
在戰術原則上,應設置四道防線。嚴把用人資質關,嚴把用人資質關是確保人的素質符合安全生產需要的第一道關口。如果用錯了人,什么樣的問題都可能出現。加強培訓與考核。培訓與考核是確保人的素質能否持久地滿足企業安全生產需要的一項基礎性工作。要通過培訓教育提高人的業務能力和工作責任感,通過考核獎懲激勵人們尊章守紀的自覺性,兩種手段并駕齊驅,不可偏廢,切忌擺花架子、走過場。執行正確的操作方法與程序。針對農電實際,在加強標準化作業管理的基礎上,緊緊抓住事前控制、事中控制和事后控制三個環節,形成良好的閉環管理程序。完善技術防誤裝置。這是防止“違"與“誤"的一種強制性手段,是一種防備性的保護措施,它能在一定范圍內提醒并限制人的“違、誤"行為,使“違與誤"無法實現。