職業事故可認為是工業系統過程中出現的異常或是不希望有的效應,或是某些事情沒有按計劃進行。除個人損傷外,還有一些其他不希望出現的效應,如物質破損、由于事故性原因而釋放到環境的污染物、時間延誤或產品質量降低等。偏差模型是根據系統理論產生的。使用偏差模型時,要按照出現的偏差來分析事故。
一、與偏差有關的術語
1)偏差。偏差的定義是指與國際標準化組織ISO9000質量管理標準中變動相一致的特殊要求。一個系統的變量值落在標準范圍外即可視為偏差,系統變量是系統內具有可測定特性的變量,同時可假定他們有不同的數值。
2)標準。標準有四種不同類別:
(1)有特定要求的標準;
(2)已經計劃好的事物的標準;
(3)正常或通常事物的標準;
(4)可接受事物的標準。
每類標準的特征根據其建立的方式及其正規化的程度來表示。安全規章條例、安全規則
和安全方法等都是特定要求標準的實例。這類標準的一個典型偏差實例就是“人為失誤”,可稱為超越規章的范圍。關于什么是“正常或通常”的標準以及什么是“可接受”的標準則很少是正規化的,他們主要用于工業情況。在工業情況下,計劃是針對結局的,操作者可在工作中斟酌決定自行處理。在“可接受”標準中產生的偏差實例是一個“偶然的因素”,它可以是一個不尋常的事件,有可能(或不可能)產生一個事故。另一個實例是“不安全的動作”,傳統地認為不安全動作就是個人的行動違背了被公眾接受的安全操作步驟。
3)系統變量。在應用偏差模型時,系統變量值的范圍和設置可分為兩類,即正常的和有偏差的。正常和有偏差之間的區別可能是不易看出的。例如,關于什么是正常,在工人、監督、管理員和設計者之間可能有不同的意見。另一個問題是對工作狀況缺乏標準值,在以前沒有遇到過,這些意見不同和缺乏標準的現象可能對危險增多有影響。
4)時間范圍。時間是一個偏差模型的基本維度。一個事故是按照一個過程來分析,而不是按單個事件或一連串原因來分析。整個過程是通過連續的階段發展的,所以在工業系統內,可從正常情況轉變成異常或轉變成一個失去控制的狀態。隨后發展到系統內出現能量失控的情況,并且發生破壞和損傷。
5)事故控制的焦點。每個事故模型都有一個與事故預防措施相關的獨特的焦點,偏差模型將焦點放在事故序列的起始階段,該階段的特點就是異常狀態或缺乏控制。事故預防是通過對于生產計劃、控制、安全管理中所創建的信息系統的反饋來實現的。這個目標就是實現平穩的工作、盡可能沒有混亂和臨時湊合的行為,這樣才不致增加事故的危險性。
人們要在改正和預防行動之間予以區分,通常預防活動有三個不同目的:
(1)減少發生偏差的可能性;
(2)減少偏差的后果;
(3)縮短從出現偏差到察覺并改正的時間。
為了說明偏差模型的特性,與能量的模型(Haddon 1980)作一個比較,能量模型把事故預防的焦點直接放在事故過程的后一階段,也就是能力失控和隨后產生的危害。事故預防主要是通過對系統內的能量予以限制或控制,或在能量和受害者之間插入柵欄屏障來實現預防。