家長：你好！
為了切實保障學生在輔導學習期間的人生安全，徹底杜絕學生一切不安全事故的發生，結合我輔導班實際，對學生學習生活提出明確要求，希望家長全面配合工作，共同教育管理學生。
責任期限：輔導班補課期間，即周一至周四16：30分至19：30分，周六9：00至11：30分期間。
1.輔導班對學生實行簽到簽退制度，切實記錄學生在輔導班上課時間；輔導班在學生輔導期間負責學生安全管理。
2.在簽到前和簽退后的一切安全責任由學生及其監護人負責。輔導期間學生安全由學生造成的，由學生及其監護人負責；由老師造成的，由該輔導老師承擔相應的責任。
3.學生要自覺遵守《中小學生日常行為規范》并時時處處注意交通安全。
4.學生請假、早退必須由家長于輔導前2小時親自來電說明情況；如有特殊事情遲到，其監護人必須在輔導前5分鐘親自來電說明情況。
5.輔導期間遵守課堂紀律，不嬉戲打鬧。
6.不準玩火，不接觸易燃易爆物品。
7.不準接觸電源和帶電電器，不得私接電源。
8.課余，不準進行戲鬧，如在教室、樓梯有意推打，追逐打鬧。
9.學生家長在學生輔導期間嚴格履行監護人的職責，以有效的方式教育孩子，確保孩子的安全。特別注重孩子來回輔導班期間的交通安全及其他一切違反社會治安管理的教育，在此期間，如因監護人教育不得力，造成的一切不安全事故由學生及其監護人負責，與輔導班老師無任何責任。對于家庭住址距離輔導班較遠的學生，必須由家長接送上放學。
10.我（監護人或家長）自愿接受輔導班的要求，嚴格教育自己的孩子。否則，出現一切后果自負。同時還要提醒、幫助、督促孩子完成輔導學習任務。
11、學生有事需請假，如果沒有請假未到校上課，私自逃課，所發生的一切事故，責任有家長或監護人承擔
本責任書一式兩份，自雙方簽字至學生輔導培訓課程結束日時終止。
家長簽名：
負責人簽名：
時間 年 月 日
