甲方（發包方）：黑龍江龍鳳玉米開發有限公司
乙方（承包方）：
承包項目：
承包起止時間： 年 月 日至 年 月 日，實際承包日期以乙方工作（生產）結束為止。
為確保生產期間的人身、設備安全，以及運行中設備的安全運行，進一步明確生產中甲乙雙方職責，落實安全責任，根據國家頒發的安全工作有關規定要求，特簽訂“承包安全責任書”，作為工程承包合同的附件，有關條文如下：
1、甲方安全職責：
1.1甲方應對乙方事先提交的營業執照、相關資質和安全施工資格證書進行審查及備案，了解在此前的施工業績及施工安全情況。
1.2審查由乙方提供的企業法人代表資格證書和企業法人代碼及稅務登記證書進行備案。
1.3審查由乙方填寫的承包工程生產企業安全資格審查表，包括施工人員概況、特種作業人員及“上崗證”復印件，審查由乙方提供，須主管部門確認的承包項目負責人、生產技術負責人、現場安全負責人名單證明原件。
1.4甲方應對乙方事先提交的該項目的計劃進行審查和指導，合格后監督乙方嚴格執行，必要時或根據乙方請求及《安規》要求增設甲方專人監護。
1.5開工前甲方負責向乙方負責人和現場生產負責人、生產技術人員及生產人員全面交待現場工作條件及工作環境，對有關安全注意事項進行交底，并應有完整的記錄或資料。
1.6生產期間甲方有權對施工現場進行安全監督，發現違章作業及危及人身、設備安全時，可及時制止、糾正，必要時有權停止其工作，并向乙方提出整改要求。
1.7負責合同中規定由甲方承擔有關職責。
2、乙方安全職責
2.1必須具有國家行政部門發放的有效的“三證”：工商行政部門頒發的《營業執照》副本全套復印件、安監部門頒發的《資質證書》復印件和《安全資格證書》復印件，證件必須真實、有效。
2.2提供企業法人代表資格證書和企業法人代碼證書及稅務登記證書復印件，同時應提供受法人委托簽訂經濟合同、簽訂安全責任書的證明書原件及“承包工程許可證”。
2.3開工前乙方應提供特殊工種作業人員名單及“上崗證”（操作證）復印件，提供經主管部門確認的工程負責人、生產技術負責人、現場安全負責人名單的證明文件。
2.4開工前組織對全體現場施工作業人員進行安全、技術交底，明確工作任務，使全體施工現場各級人員掌握工程特點及安全操作規程、施工安全措施、安全注意事項，對施工作業人員定期進行安全活動和總結，并有記錄，必要時請甲方派員參加。
2.5開工前提供生產作業計劃、安全管理制度、組織措施和技術措施，對復雜或危險性較大的工段必須訂立單項措施。
2.6禁止雇傭未成年人及老、弱、殘人員，對現場的新入人員（包括臨時工、合同工與參加勞動人員）必須進行安全教育及交待現場安全注意事項，相關記錄、資料正確齊全，方可進場作業。對技術性較強的工作禁止使用臨時工、民工或勞務協作工，臨時招用的民工進行適合現場作業的安全教育后方可進行地面輔助作業工作，民工、臨時工的安全責任均由乙方負責。
2.7生產期間，各種交通工具、設備和工具等均由乙方自備。生產過程使用的生產機械、工器具及防護設施，必須有安全檢查記錄。交通工具、設備和工具的維修與保養，以及在使用過程中發生故障或傷亡事故的費用由乙方負責承擔，甲方不負任何連帶責任。
2.8生產時，乙方嚴格執行安全操作規程，并做好各種安全防護措施，指定專人負責安全工作，明確負責人、安全管理人員。生產中一旦發生有安全隱患的，乙方應立即停產，并報告甲方及其他有關職能部門，采取措施整治后確保萬無一失再生產。生產人員進行作業時必須正確穿戴好安全防護用品，切實保證生產中的人身、設備安全。
2.9乙方特種崗位生產人員應持有相關部門頒發的上崗證方可參加施工。對從事垂直運輸機械、安裝拆卸、爆破等特種作業的，必須按照國家有關規定經過專門的安全作業培訓，并取得特種作業操作資格證書后方可上崗作業。全體工作人員（包括民工）必須按甲方規定佩證上崗。
2.10乙方應在生產現場的危險部位設置明顯的安全警示標志。乙方對生產過程中可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線、電力、通信線路等，應當采取專項防護措施，如沒有防護，或防護不當而導致既有設施損壞，由乙方承擔一切責任。
2.11乙方必須接受甲方監督和指導，發生人身事故或危及施工安全情況，必須立即報告甲方。乙方負責人（安全生產第一責任者）對甲方提出的有效意見必須及時整改。
2.12乙方負責其工人工資，并為從業人員繳納工傷保險，確保人身安全。
2.13負責合同中規定有乙方承擔有關職責。
3、安全考核：
3.1若因乙方人員違反本責任書或違反《安規》及安全規章制度，由此造成的一切后果均由乙方承擔全部安全責任。
3.2若因合同期內乙方維護不力或安全防護措施不到位，造成重大安全責任事故，一切后果均由乙方承擔全部責任。甲方可以令其停工整改或合同終止的處理。
4、本責任書一式二份，甲、已雙方各執一份，責任書中未盡事宜，由雙方協商解決。本責任書經雙方簽章后生效。
5、如發生糾紛雙方都可以到青岡縣人民法院提起訴訟。
甲方蓋章： 乙方蓋章：
代表： 代表：
項目責任人： 項目責任人：
簽訂日期： 簽訂日期：
