為確保全體師生的身體健康和飲食衛生安全，杜絕食物中毒事故的發生，本著“誰主管，誰負責”“誰失職、誰負責”層層簽訂責任書的原則，學校與食堂負責人簽訂食品安全衛生責任狀如下：
1、炊事員須持有效的健康證上崗。不招聘非本地戶口的炊事員及行為有劣跡的人員，不招聘男55歲，女50歲以上及不滿18周歲的人員。
2、食品采購：必須到持有有效衛生許可證的經營單位采購食品及原料，面粉、大米、醬油、醋、食用油到有市場準入證的單位定點采購，并做好采購索證登記。食鹽必須持購鹽證到鹽業公司采購。蔬菜保證新鮮，無雜質，不腐爛變質，無農藥殘留，并與供貨客戶簽訂食品衛生協議。不采購熟食品，肉類采購要索證，嚴禁采購亞硝酸鹽、甜味素、糖精、化工色素等非食品原料。嚴禁采購油脂酸敗、霉變生蟲、污穢不潔、混有異物或感官性狀異常，含有有毒有害物質及被有毒物質污染的食品，嚴禁采購“三無產品”。
3、食品加工：加工人員必須懂得食品衛生知識，加工前首先檢查原料及輔料，不用腐敗變質或其他感性狀異常的原料。各種食品原料在使用前必須冼凈，蔬菜與肉類分池清洗，生熟分開，工具專用，定點存放，用后洗凈消毒，保持清潔。炒菜要燒熟煮透，中心溫度不低于70℃，加工后的熟制品與原料、半成品分開存放，隔夜、隔餐的熟制品必須充分加熱后方可食用，不加工易變質的涼拌菜。
4、食品貯存：倉庫內保持清潔通風，無鼠跡蒼蠅等害蟲，禁止存放有害有毒物品及雜物，食品分類、分架、臺，隔墻、離地存放，定期檢查，及時處理變質或超過保質期的食品，倉庫加鎖，專人保管，履行出入庫手續。
5、食品出售：出售食品用專用容器盛裝，禁止使用一次性塑料袋，專用工具取拿，不出售未經加熱的食品。
6、消毒留樣：保證炊具、工具一用一消毒，每餐主副食品每種都要留樣250克，保存48小時。
7、環境衛生：各功能間六面光，機器干凈池子干凈，各種用具擺放整齊，無鼠跡蒼蠅，垃圾及廢棄物及時處理。
8、因食品衛生問題發生師生食物中毒或其他事故由食堂負責人承擔全部經濟責任和法律責任。
學校蓋章： 責任人簽字：
年 月 日