項目名稱：
        施工地點：
        甲方代表（項目經理）：           乙  方（民工）：
        為全面貫徹落實國家有關安全生產的法律、法規、標準及上級相關管理規定，進一步明確勞資雙方的安全生產職責，貫徹“安全第一、預防為主”的方針，強化項目安全管理工作，有效防范安全生產事故的發生，甲乙雙方特訂立本責任書，雙方共同遵守。
        一、甲方職責：
        1、宣傳貫徹國家、地方政府和上級有關安全生產的法律、法規和政策，對有關規范、標準的執行情況進行監督。
        2、對乙方進行安全生產三級教育，監督檢查安全生產操作情況及安全規章制度落實情況。
        3、對乙方安全生產實行動態管理，通過定期、不定期檢查及專項檢查方式，對違反有關法律、法規、規定等現象制定措施予以制止。對屢教不改者給予處罰。
        二、乙方職責：
        1、嚴格執行安全生產的規范、規程和標準及項目部安全生產管理規定，遵循誰施工誰負責的原則。乙方在現場施工過程中必須自覺遵守各項安全生產操作規程，嚴格執行甲方各項管理制度，堅決服從項目部管理人員的各項指令，做到按章操作，遵紀守法。
        2、乙方進入施工現場必須戴好安全帽，高處作業系好安全帶，穿防滑鞋，并佩帶好各自的安全防護用品。特殊工種必須持證上崗作業，嚴禁無證操作。乙方在施工作業過程中要做到“三不傷害”，即不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害。
        3、甲方的設備、設施、機械、腳手架等，乙方在使用前，應認真檢查，并嚴格按安全操作規程使用，如乙方違規操作使用，安全責任由乙方負責。乙方在施工過程中應不在易燃，易爆場所點明火、吸煙。禁止私接電線，禁止擅自玩弄機電設備，禁止在高空及各種洞口拋物。要做好成品保護，發現損壞各種物品及成品，除照價賠償外，還要罰款100元/次。
        4、因違章對他人（包括甲方人員）造成傷害，乙方負全部責任，不接受甲方管理或經教育再次違反規定的甲方有權清退乙方出場。乙方在工地內違反操作規程而發生的一切事故（包括：責任事故，意外事故，非自身作業范圍事故等）責任自負并承擔全部費用，甲方不負任何責任。
        5、凡進入施工現場的人員必須戴安全帽，不穿高跟鞋，拖鞋，禁止私燒電爐，施工現場不能隨地大小便，禁止酒后上崗。乙方家屬到工地探親，乙方應對家屬的安全負責，嚴禁其在施工區玩耍，造成意外，一切責任和費用由乙方承擔。
        6、工地禁止打架斗毆，不把他人或工地的財物占為己有，盜賣。工地嚴禁賭博，酗酒，賣淫，嫖娼等違法活動，如違反治安管理規定，乙方應接受罰款500-1000元，造成損失和傷害均由乙方或責任人承擔全部責任。現場發現有偷盜行為，嚴重者交公安機關處理，輕者罰款1000-2000元/次。
        甲    方：                          乙   方：
              年   月    日                     年   月    日