為了健全本標段的工作制度，加強挖樁人員的責任心，確保施工期間的安全。根據《建設工程安全生產管理條例》和上級有關文件精神，結合本標段的工作實際情況，特簽訂責任書如下
    1、熟悉掌握本工種專業技術及規程。
    2、年滿18歲，體質好可從事高空作業。凡患有高血壓、心臟病、癲癇病、精神病和其他不適于高空作業的人，禁止登高作業。
    3、距地面3米以上，工作斜度面坡度大于45度，工作地面沒有平穩的立腳地方或有震動的地方，應視為高空作業。
    4、防護用品要穿戴整齊，褲腳要扎牢，戴好安全帽，不準穿光滑的硬底。要有足夠強度的安全帶，并將繩子牢系在堅固的建筑構件上或金屬結構架上，不準系活動物體上。
    5、登高前，施工負責人應對全體人員進行現場安全教育。
    6、檢查所用的登高工具和安全用具，（如安全帽、安全帶、跳板、腳手架、防護板、安全網等）必須安全可靠，嚴禁冒險作業。
    7、高空作業地面要劃出禁區，要設“嚴禁閑人進入”的醒目標志。
    8、靠近電源（低壓）線路作業前，應先聯系停電，作業者最少離開電源（低壓）2米以外，禁止在高壓線下作業。
    9、高空作業所用的工具、零件、材料必須裝入工具袋，上下時手中不得拿物件；并必須從指定的路線上下，不得在高空投擲材料和工具等物件，不得將易滾易滑的工具、材料堆放在腳手架上，不準打鬧；工作完畢后及時將工具、零碎材料、零部件等一切易墜物件清理干凈，以防落下傷人。
    10、要處處注意危險地方。夜間作業，必須設置足夠的照明設施，否則禁止施工。
    11、嚴禁上下同時垂直作業。若特殊情況必須垂直作業，應經有關領導批準，并且在上下兩層間設專用的防護棚或其它隔離設施。
    12、嚴禁坐在高空無遮攔處休息，防止墜落。
    13、進行高空焊接、氧割作業時，必須事先清除火星飛濺范圍內的易燃易爆品。
    甲方安全負責人：                乙方高空作業人：        
   
    年  月   日                    年   月    日