為確保校外就餐學生安全健康，防止意外事故，維護正常的教育教學秩序。根據上級安全會議精神和學校安全工作制度，學校加強安全防范教育，特與家長簽訂安全責任書。
            一、學生家長必須積極主動地配合學校對學生進行法制教育、安全意識教育、心理健康教育、增強學生防火、防盜、防食物中毒、防觸電、防溺水、防交通事故、防壞人、防意外傷害安全意識，提高學生自我保護和防范能力。
        二、學校負責學生校在內的安全，家長對學生在校外一切時間內的安全負全部責任，中午12:10方能進入校園。學生外出就餐期間的安全監督由家長負責，如交通事故、意外傷害、食物中毒、游戲場所等異常情況 ，學校不承擔任何責任。
        三、家長應配合學校加強對學生學習、生活、衛生等行為習慣和養成教育，教育子女按時到校、按時回家、不在途中追逐打鬧。凡屬學生不聽老師管教，不遵守校紀校規等而引發的一切事故后果自負。
       
        學生姓名：                  
       
        學生班級：
       
        監護人簽名：
       
        簽訂日期：