(以下稱為甲方):
       
                                (以下稱為乙方):
       
        本協議為規范特種、特殊、危險作業的操作程序，明確雙方責任和義務，目的為了避免出現人身傷亡及財產損失。本協議規定范圍為：動火作業、高處作業、動電作業、密閉空間作業。規定如下：
        1、 本協議書為雙方自愿簽署，雙方已明確和認可本協議中的任何條款，協議簽署當日生效；
        2、 本協議有效時限為一次，只針對乙方首次作業申請人、操作人及作業時間和內容，不作為永久協議書使用，一次作業結束即此協議作廢，再實施再簽；
        3、 乙方動火操作人（電氣焊、噴燈、高溫電器等）須持證到物業部開據《動火證》，不得由他人代辦并自行配備滅火器、沙筒、水筒等滅火器材；施工現場乙方自定防火責任人，為現場第一責任人，負責落實現場作業安全，確保作業人員持證作業和規范作業，如因上述工作未落實或組織不當造成安全事故，由乙方自行承擔責任；
        4、 甲方負責動火區域現場管理，對動火作業提供技術指導和現場監督，甲方有權對乙方作業過程中存在的安全隱患予以指出和糾正，如乙方違反甲方相關安全規定，造成的一切人身傷亡及財產損失均由乙方承擔；
        5、 乙方如需易燃易爆品（如使用噴燈的煤氣罐；使用氣焊的氧氣、乙炔瓶等）進入甲方管理區域時，必須提前向甲方主管部門申請，得到甲方允許方可進入，甲方有權檢查乙方攜帶危險品的安全系數，對過期、腐蝕、未經檢測的易燃易爆品，乙方必須及時更換，如因乙方使用易燃易爆品（如使用噴燈的煤氣罐；使用氣焊的氧氣、乙炔瓶等）造成的安全事故，責任由乙方承擔；
        6、 乙方在高空動火作業時，應將滅火器材放置在操作平臺上，作業臺下方10㎡范圍內不得有可燃物、易燃易爆品、化學危險品等（因作業高度的增加，清理面積也隨之擴大），乙方必須清理完畢且得到甲方允許后方可施工；高空作業位置的調整，相應的作業臺下方清理范圍也必須作調整；
        7、 乙方要進行高處作業時（高處作業：凡在墜落高度基準面2m以上（含2m）有可能墜落的高處進行的作業），必須到甲方主管部門簽署本協議，并交納作業保證金        ；作業時必須嚴格遵守國家《安全生產法》的相關規定；
        8、 攀登、懸空及搭建高空安全設施的高處作業人員，必須經過專業培訓，持證上崗；乙方施工單位必須有資質；
        9、 懸空作業前乙方施工負責人必須仔細檢查作業器材是否完好，安全措施是否到位，如：繩索、安全帶、橫板、操作臺、支架等；如因保護措施不當或作業器材本身質量問題發生的安全事故，甲方概不負責；
        10、高處作業物料不得隨意堆放，不得大于操作臺的重量荷載；懸空作業物料及工具的重量不得大于繩索、支架及固定件的荷載；以免造成安全事故
        11、因乙方作業人員懸空拋擲、向下丟棄物品或施工造成附著件墜落等，造成甲方及第三方人身損害、財產損失的，乙方負責賠償全部損失；
        12、 未經甲方允許，乙方不得在雷雨天、霧天、大風天、雪天等情況下攀登和懸空高處作業；如在施工過程中發生上述情況，乙方負責人應馬上停止相關作業，避免發生安全事故；
        13、 高處作業區域內的所有可能墜落的物件及附屬件，乙方必須在施工前全部拆除，確保施工安全，如因上述問題發生的安全事故，均由乙方負責；
        14、 乙方在進行棚上作業（高度在2-5m時的作業）時，應在作業區域棚上的主龍骨上鋪設搪板，相對應的下方做T字型支撐，如因作業人員操作不當或未按要求作業，造成的任何損失由乙方承擔；
        15、 乙方對電梯基坑和井道施工時，必須搭建腳手架和設置防護網，防護網應在安全層正負3.2m處設置；地面通道上部應搭建防護棚；雙籠井架通道中間分隔封閉后再行施工；
        16、 乙方對電梯進行維修、檢測，且作業高度已達到高處作業標準時，操作人員必須配備安全帶、安全帽等保護工具；操作人員必須遵守本協議第7條、第8條、第9條之規定，否則一切后果乙方自行承擔；
        17、 高空防護網、支架、腳手架等設施的拆除，乙方須在作業面下方圍擋危險區域，并懸掛警示標識，并有專人監管，以防墜物傷人；
        18、 乙方進行電路安裝及改造時，必須按照施工圖紙和甲方電路審核意見施工；電路施工人員必須持證上崗，并向甲方提供操作證原件及復印件；施工過程中須嚴格執行國家相關電路操作規范及程序；未經批準擅自施工或因操作不當造成的人身傷亡，乙方自行承擔責任；
        19、 電路作業過程中，乙方操作人員須自行配備低壓防護工具（如；絕緣靴、絕緣手套等），使用低壓絕緣工具并保證工具絕緣良好；不得穿著短褲、短袖上衣，禁止帶電作業；施工時必須由2人以上進行并設專業監護，不得越界作業；高處動電作業應使用絕緣性較好的攀登工具；乙方現場負責人須檢查作業工具的安全性，核實操作人員的作業資格；
        20、 甲方有權監督、制止、糾正、停止乙方動電作業的違規行為，對作業過程中造成甲方及第三方人身損害、經濟損失的，乙方應賠償全部損失；
        21、 乙方在進行室內刷漆、噴漆作業時，不得與動火、動電作業同時施工；作業人員自行配備防毒、防過敏工具，乙方負責人自行檢查落實，如因上述原因造成的一切后果乙方自行承擔；
        22、 乙方在對電梯井、排污井、水井、各類管道、密閉庫房等施工時，首先清理密閉空間液體、固體沉淀物（如:腐爛發霉物資），保持足夠通風；準備空氣呼吸器；嚴格執行安全操作規程；自行設定安全監護人；對于通風較差的密閉空間應實行交替作業；乙方自行指定現場負責人，并對施工過程負全責。
        23、 乙方現場施工負責人及施工人員必須詳細了解協議，如乙方未達到協議規定的安全要求而造成停工或延誤工期，一切損失均由乙方負責。
        24、 本協議在履行過程中發生爭議，首先應由雙方協商解決；經協商仍無法解決的，任何一方均可依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。
        25、 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效。
       
        甲方：                                            乙方：
       
        甲方代表：                                        乙方代表：
       
        日期：      年   月   日                          日期：      年   月   日