甲方（發包方）：
乙方（承包方）：
一、承包工程項目
1、工程項目名稱：
2、承 包 范 圍：
3、承 包 方 式：
二、工程項目期限：自 年 月 日起開工至 年 月 日完工。
三、雙方權責：
1、甲乙雙方必須認真貫徹國家、北京市和上級勞動保護、安全生產主管部門頒發的有關安全生產、消防工作的方針、政策、嚴格執行有關勞動保護法律法規、條例、規定。
2、施工前，乙方應根據所承攬的分包工程確定危險源及不利環境因素，并制定相應的安全控制措施，以書面形式報甲方批準后備案。甲乙雙方應對危險源及不利環境因素實施監控，確保安全施工及環境保護各項指標符合國家和地方標準。
3、在甲方的統一監督管理下，乙方應健全安全管理組織體制，包括：負責安全生產的責任人，各級專職和兼職的安全管理人員;各工種的安全操作規程，特種作業人員的審證考核制度及各級安全生產崗位責任制和定期安全檢查制度;安全教育制度及各類施工保險預先投保制度等。
4、在施工前乙方應對規定的施工區域、施工環境、操作設施設備、工具用具等必須認真檢查，符合要求后，方可進行施工。在施工過程中如發現安全隱患應立即停止施工，并由相關單位整改落實后方準施工。一經施工，就表示乙方確認施工場所、作業環境、設施設備、工具用具等符合安全要求和處于安全狀態。乙方對施工過程中由于上述因素不良而導致的事故后果負全部責任。
5、在施工過程中，甲乙雙方的人員應對施工現場的腳手架、各類安全防護設施等部位懸掛/張貼安全標志和警示標志，在施工未完成前任何人不得擅自拆除、更動。如確實需要拆除更動的，必須經工地施工負責人和甲方安全管理人員的同意，并采取其他的安全可靠措施后方能拆除。若由于乙方擅自拆除所造成的后果及損失， 由乙方全部負責。
6、乙方在動力設備、高壓線路、地下管線、易燃易爆、有毒有害地段以及臨時交通要道附近施工時施工時，應做好安全防護措施。如遇突發事件或緊急情況，應立即向甲方和有關部門聯系進行處理。
7、乙方必須認真對本單位職工進行安全生產制度及安全技術知識培訓，增強法制觀念，提高職工的安全生產思想意識和自我保護的能力，督促職工自覺遵守安全生產紀律、制度和法規。
8、由乙方租賃的機械設備、腳手架等特種設施，租賃公司應具有特種設備租賃資質，租賃的設備應在年檢有效期內使用，在設備安裝前應向甲方出示并存檔。
9、在施工機械設備搭設安裝完畢提交使用前，雙方共同按規定驗收，并做好驗收及交付使用的書面手續，嚴禁在未經驗收或驗收不合格的情況下投入使用，否則由此發生的后果及損失由乙方負責。
10、乙方在施工期間所使用的各種設備以及工具等均由乙方自備。如乙方需要向甲方借用或租賃設備以及工具時，應由雙方有關人員辦理借用或租賃手續，制定有關安全使用和管理制度 。乙方須對設備和工具進行檢驗/或驗證，并做好書面記錄。乙方一經接收，設備和工具的保管、維修則應由乙方負責，并嚴格執行安全操作規程。在使用過程中，由于設備、工具因素或使用操作不當而造成傷亡事故，由乙方負責。
11、施工前，甲方應對乙方的施工管理措施進行驗證、對施工人員進行安全生產教育，介紹有關安全生產管理制度，規定和要求。根據工程項目內容、特點以及甲乙雙方各自的合同義務做好安全技術交底，并有交底的書面材料，交底材料一式二份，由甲乙雙方各執一份。
鑒于乙方作為具體實施施工的承包方，為避免混淆，乙方特此承諾甲方源于自身的合同地位及施工專業限制根據本條前款對乙方及乙方人員進行的進場教育或交底工作，并不免除根據國家及地方關于施工安全的規范性文件所規定或甲乙雙方簽訂的合同所約定的乙方應當承擔的包括施工安全責任在內的各項義務的全部或任何一部分。
12、施工期間，乙方指派 同志為該項工作的安全負責人，負責本工程項目的有關施工安全、防火工作；甲方指派 同志負責聯系、檢查監督乙方執行有關安全、防火規定。雙方安全負責人在施工期間應每天巡檢施工現場的施工安全，甲乙雙方應經常聯系，相互協助檢查工程施工有關的安全、防火工作等，共同預防事故發生。