甲方單位名稱：
    乙方單位名稱：
    簽訂時間：
    簽訂地點：
    一、總則：
    為了確保國家輸油氣管道安全平穩運行，保證管道沿線人民群眾的生命財產安全，滿足質量、健康、安全、環境管理體系的要求，同時積極支持地方經濟建設，依照《中華人民共和國民法》、《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國民石油天然氣管道保護法》（第三十號主席令）和相關法律法規的規定，甲乙雙方經平等協商，特簽訂本協議，并共同遵守本協議所列條款。
    二、權利和義務
    （一）甲方的權利和義務
    1、甲方負責在施工現場向乙方告知施工作業區的范圍、危險點源，并在工程開工前監督乙方對施工人員進行安全、健康、環保教育或培訓，并在乙方施工時進行安全監護。
    2、甲方負責提出輸油管道永久安全防護方案和臨時施工安全加固措施的技術要求。
    3、甲方負責對第三方施工中與管道關聯管段的施工方案和管道安全保護方案審查，提出意見和要求。
    4、甲方負責在乙方施工過程中按照與管道關聯段的施工方案和管道安全保護方案進行全程監護。
    （二）乙方的責任和權利
    1、乙方必須履行安全職責，嚴格執行安全協議，保證交叉（并行）處管道的安全。
    2、乙方必須依照甲方審批認可的方案，在與甲方所轄管道交叉（或并行）處對甲方管道進行有效保護。
    3、乙方負責委托丙級以上設計資質的設計部門對甲方提出的永久安全防護方案進行設計，并提交設計文件及圖紙給甲方審查。
    4、乙方負責支付輸油管道永久安全防護費用、加強級防腐費用和監護檢測人工費。
    5、乙方在施工前應向甲方交付管道安全保證金（1萬元-5萬元），待甲方驗收合格后返還乙方。
    6、乙方應嚴格按照管道保護方案進行施工，保證在施工期間輸油管道及其防腐層不受到任何損傷。
    7、乙方應保證：對甲方所轄與第三方施工關聯管段的管道，在以后維修、大修、搶修等任何作業中，乙方必須積極予以配合，甲方不承擔由維修、大修、搶修等作業所造成的乙方財產及設施損失。
    三、違約責任：
    乙方在施工過程中必須確保甲方所轄管道及附屬設施的安全，如施工中損壞甲方管道及附屬設施，危及管道安全，由乙方承擔一切責任，甲方不承擔任何責任。
    四、糾紛解決方式：
    1、本協議在實施中如有糾紛，應協商解決。
    2、如協商不一致，可選擇向甲方所轄與第三方施工關聯管段的管道所在地的省級人民法院提起訴訟。
    五、其他約定
    本協議一式四份，正本兩份（雙方騎縫蓋章），雙方各執一份，副本兩份。如對合同的內容產生爭議，以正本為準。
    附件：1、第三方施工與管道關聯段的施工方案；
    2、第三方施工與管道關聯段的管道安全保護方案；                                                  
    甲方：（蓋章）             甲方代表（簽字）：
    年   月   日
    乙方：（蓋章）             乙方代表（簽字）：
                                                                                    年   月   日