分承包方名稱：
為搞好安全生產，提高職工自我保護意識，杜絕違章指揮、違章作業和違反勞動紀律行為，積極有效地預防和控制各類事故的發生，特與職工簽訂此安全生產協議書。
一、時間
年 月 日至 年 月 日止
二、安全責任目標
杜絕重大責任亡人事故、火災、交通事故、刑事案件及有政治影響事件的發生。
三、安全責任內容
1、遵守施工現場各項安全生產管理規定，服從管理人員的指揮。
2、不違規作業，嚴格執行技術交底。
3、進入施工現場戴好安全帽、系好下頜帶，兩米以上高處作業系好安全帶。
4、不私自亂拉亂接電線，不隨便動用機械設備、電氣設備等。
5、不從高處往下扔工具、材料和建筑用過的廢料，不在高處打鬧。
6、不在施工區域吸煙，酒后不參加施工作業。
7、在有害作業場所作業時，按規定著職業防護用品，并愛護防護用品及設備。

單位負責人：

職工簽字見《分承包方與職工安全生產協議書簽字表》
年 月 日