1 總則

1.1 目的：提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)對各類突發(fā)中毒事件的衛(wèi)生應(yīng)急處置能力。

1.2 依據(jù)：依據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《使用有毒物品作業(yè)場所勞動保護條例》、衛(wèi)生部《職業(yè)病危害事故調(diào)查處理辦法》、《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》、《江蘇省突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》、《江蘇省急性職業(yè)中毒衛(wèi)生應(yīng)急救援預(yù)案（試行）》、《蘇州市急性職業(yè)中毒衛(wèi)生應(yīng)急救援預(yù)案（試行）》等法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，制訂本技術(shù)方案。

1.3 適用范圍：本方案適用于高新區(qū)發(fā)生急性職業(yè)中毒事件時，衛(wèi)生應(yīng)急處置專業(yè)技術(shù)機構(gòu)的應(yīng)急處置技術(shù)工作。

當(dāng)發(fā)生急性職業(yè)中毒事件后，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在政府或現(xiàn)場指揮部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，對事故可能對健康帶來的影響、危害進行快速評估，同時要根據(jù)醫(yī)學(xué)救援力量，迅速落實具體救治方案。

2 現(xiàn)場調(diào)查與處理

2.1 現(xiàn)場調(diào)查的目的

2.1.1 確定造成急性職業(yè)中毒危害的物質(zhì)；

2.1.2 對急性中毒原因和危害程度進行評價；

2.1.3 向現(xiàn)場救援者及決策者提供救援建議；

2.1.4 對傷者進行現(xiàn)場急救并向臨床工作者提出處理建議；

2.1.5 對公眾、媒體提供建議；

2.1.6 防止類似事件再次發(fā)生。

2.2 出發(fā)前準備

2.2.1信息資料收集，結(jié)合接到的報告內(nèi)容收集有關(guān)急性職業(yè)中毒的文獻，包括專業(yè)數(shù)據(jù)庫、雜志、書籍和網(wǎng)上資料等，必要時可向有關(guān)專家請教；

2.2.2檢查應(yīng)急調(diào)查包是否配備完好(快速檢測儀器、采樣裝備、現(xiàn)場調(diào)查表、現(xiàn)場記錄表、照相機、錄音機等)；

2.2.3個體防護裝備和通訊、交通工具；

2.2.4 擬訂調(diào)查計劃，確定調(diào)查組成員及負責(zé)人，安排現(xiàn)場調(diào)查工作中的組織分工。

2.3 現(xiàn)場調(diào)查

2.3.1 到達急性職業(yè)中毒現(xiàn)場后，應(yīng)與事件處理現(xiàn)場負責(zé)人聯(lián)系，獲取配合。若現(xiàn)場尚未得到控制，應(yīng)根據(jù)獲悉的資料和調(diào)查到的資料，立即就事件現(xiàn)場控制措施、中毒患者人數(shù)統(tǒng)計、檢傷以及急救處理、救援人員的個體防護、現(xiàn)場隔離帶設(shè)置、人員疏散等提出建議，并在確保安全的情況下開展調(diào)查。調(diào)查人員要在正確的個體防護下開展工作。若中毒事件已經(jīng)得到控制，應(yīng)先了解中毒事件概況(時間、地點、中毒人數(shù)、救治情況)，再進行現(xiàn)場勘查。

2.3.2 現(xiàn)場勘察包括了解現(xiàn)場環(huán)境狀況、生產(chǎn)工藝流程及相關(guān)資料，在現(xiàn)場對可疑毒物進行濃度檢測并采集樣品留實驗室分析(現(xiàn)場空氣或其他樣品的毒物濃度即便已被稀釋也應(yīng)測定，并記錄具體時間,留做評估使用)。如果中毒現(xiàn)場已經(jīng)遭到破壞，有時也可事后模擬現(xiàn)場進行檢測作為參考。

2.3.3 調(diào)查現(xiàn)場急性職業(yè)中毒者及其他相關(guān)人員，了解中毒事件發(fā)生經(jīng)過，中毒人員接觸毒物時間、地點、方式，中毒人員姓名、性別、工種，中毒的主要癥狀、體征、實驗室檢查及搶救經(jīng)過。同時向臨床救治單位進一步了解相關(guān)資料(事件發(fā)生過程、搶救經(jīng)過、實驗室檢查結(jié)果等)，并采集患者的生物樣品留待檢測。

2.3.4 現(xiàn)場調(diào)查時應(yīng)注意：現(xiàn)場安全和自我保護，仔細觀察傾聽各方面意見，作好記錄；進行現(xiàn)場拍照和錄音。

2.4 樣品采集? 必須首先了解急性職業(yè)中毒事件發(fā)生過程和發(fā)生地情況后再進行樣品采集，采集時應(yīng)注意要采集具有代表性的樣品，選擇合適的采樣容器和采樣工具，防止污染，采集的樣本量應(yīng)當(dāng)足夠滿足多次重復(fù)檢測。

2.4.1環(huán)境樣品：氣態(tài)物質(zhì)可使用吸收管、固體吸附劑管、注射器或采氣袋等進行采集。采集方法以集氣法為主，亦可使用導(dǎo)向采樣法。當(dāng)它們以氣溶膠形式存在時，使用濾料（微孔濾膜、過濾乙烯濾膜）、采樣夾和沖擊式吸收管；當(dāng)它們以蒸氣態(tài)和氣溶膠形式共同存在時，使用浸漬濾料或濾料加固體吸附劑采集。當(dāng)存在形式不明時，使用注射器或采氣袋采集。

對于固態(tài)或液態(tài)有毒物質(zhì)，一般直接用適宜的工具采入有螺絲扣蓋子的玻璃或無色的聚乙烯、聚四氟乙烯容器中，4℃冷藏保存。

2.4.2 生物樣品：急性職業(yè)中毒死亡患者或典型中毒患者的血液、尿液為主要采集的生物樣品。血液樣品采集量為10ml，尿液樣品為50～100ml。

2.5 現(xiàn)場快速檢測? 是急性職業(yè)中毒事件中初步篩選毒物類別的常用手段，有些檢測方法還可以對現(xiàn)場毒物濃度進行定量或半定量測定。準確、便捷的現(xiàn)場快速測定是進行現(xiàn)場應(yīng)急處理的重要依據(jù)，同時為進一步實驗室確定毒物類別指明方向。

職業(yè)性急性職業(yè)中毒事件中常用的現(xiàn)場快速檢測方法主要有：

2.5.1 檢氣管：檢氣管法具有簡便、快速、直讀等特點，在現(xiàn)場幾分鐘內(nèi)便可根據(jù)檢氣管變色柱的長度測定出被測氣體的濃度。

2.5.2 比色試紙：試紙比色法適用于各種狀態(tài)的有害物質(zhì)的測定，簡便、快速、便于攜帶，是一種半定量方法，但誤差較大、干擾因素多，試紙本身易失效。

2.5.3 氣體檢測儀：具有操作簡單、快速、直讀、精確度較高、可連續(xù)檢測等特點。不僅可用于現(xiàn)場快速檢測，還可用于現(xiàn)場工作人員對環(huán)境毒物濃度狀況的監(jiān)測。可檢測的氣體包括砷化氫、磷化氫等。

2.5.4 氣相色譜/質(zhì)譜分析儀：可為車載式或其他能夠現(xiàn)場使用的氣相色譜/質(zhì)譜分析儀，可用于各種揮發(fā)性有機化合物的檢測，精確度高，檢測范圍廣,特別適用于未知毒物和多種混合毒物存在的現(xiàn)場。

2.6 現(xiàn)場個體防護? 所有急性職業(yè)中毒現(xiàn)場工作的人員都應(yīng)穿著適當(dāng)?shù)膫€體防護裝備。當(dāng)有害物質(zhì)環(huán)境濃度達到短時間接觸容許濃度（PC-STEL）或最高容許濃度（MAC）以上時，應(yīng)當(dāng)使用過濾式呼吸防護器；如有害物質(zhì)環(huán)境濃度達到立即威脅生命和健康的濃度（IDLH）或環(huán)境濃度無法明確，或者同時存在缺氧時(氧濃度＜18％），應(yīng)當(dāng)使用供氣式呼吸防護器；同時根據(jù)毒物穿著相應(yīng)的其他個體防護裝備（防護服、防護手套、防護眼鏡、防護靴、防護帽等）。

3 現(xiàn)場救治分區(qū)、傷員分類和處置原則

3.1 根據(jù)危險程度，要圍繞事故現(xiàn)場劃分危險區(qū)域。

3.1.1 熱區(qū)（HOT ZONE，紅區(qū)）是緊鄰事故污染現(xiàn)場的地域，一般

用紅線將其與其外的區(qū)域分隔開來，在此區(qū)域救援人員必須裝備防護裝置以避免被污染或受到物理損害；

3. 1.2? 溫區(qū)（WARM ZONE，黃區(qū)）圍繞熱區(qū)以外的區(qū)域，在此區(qū)域的人員要穿戴適當(dāng)?shù)姆雷o裝置避免二次污染的危害，一般以黃色線將其與其外的區(qū)域分隔開來，此線也稱為洗消線，所有出此區(qū)域的人必須在此線上進行洗消處理；

3. 1.3 冷區(qū)（COLD ZONE, 綠區(qū)）洗消線外，患者的搶救治療、支持指揮機構(gòu)設(shè)在此區(qū)。

事故處理中也要控制進入事故現(xiàn)場的人員，公眾、新聞記者、觀光者和當(dāng)?shù)鼐用窨赡茉噲D進入現(xiàn)場，對他們本人和其他人帶來危險。所以，首先要建立的分離線是冷線（綠線），控制進入人員。位于熱區(qū)的傷亡人員一般要由消防或?qū)ｉT急救人員搶救出，并通過特定的通道將其轉(zhuǎn)移出熱線（紅線），交給位于溫區(qū)的救護人員，救護人員要避免被污染；被污染的傷亡人員要在被洗消后轉(zhuǎn)移出溫區(qū)，在溫線建立洗消區(qū)，洗消區(qū)分成兩種，一種處理傷亡人員，另一種處理穿戴防護服的救援人員。并及時進行傷員檢傷分類，以便使傷員得到最有效的救治。

3.2 傷員分類

3.2.1 危重傷員：需緊急處理的危重患者，即出現(xiàn)可能影響生命的損害或指征，如窒息、嚴重出血，昏迷，呼吸超過30次/分，血壓低于80/50 mmHg等（紅色）。

3.2.2 重傷員：嚴重中毒患者，現(xiàn)場初步救治后立即轉(zhuǎn)運（黃色）。

3.2.3 輕傷員：無需處理，即未中毒、無傷害或輕微中毒或傷害，不需要處理和轉(zhuǎn)運，有時需要觀察（綠色）。

3.2.4 死亡/瀕死，即無呼吸，無脈搏，雙側(cè)瞳孔散大且固定（黑色）。

3.3 處置原則：以提高搶救成功率為主，按檢傷標志分級處理。

3.3.1 紅色—立即就地搶救；

3.3.2黃色—簡單處置后轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療；

3.3.3 綠色—需入院的轉(zhuǎn)送醫(yī)院，進行醫(yī)學(xué)觀察；其他人員視情況指定時間、地點醫(yī)學(xué)觀察；

3.3.4 黑色—待紅色標志病人病情得到有效控制后，立即搶救。

4 現(xiàn)場急救流程及措施

現(xiàn)場救治一般分為分類、洗消、救治和觀察后送等流程。重點有以下措施：

4.1 迅速脫離現(xiàn)場

中毒事件發(fā)生后，應(yīng)迅速將污染區(qū)域內(nèi)的所有人員轉(zhuǎn)移至毒害源上風(fēng)向的安全區(qū)域，以免毒物的進一步侵入。醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)患者病情迅速將病員進行分類，做出相應(yīng)的標志，以保證醫(yī)護人員對危重傷員的救治；同時要加強對一般傷員的觀察，定期給予必要的檢查和處理，以免貽誤救治時機。醫(yī)務(wù)人員在進行現(xiàn)場救治時，要根據(jù)實際情況佩戴適當(dāng)?shù)膫€體防護裝置。在現(xiàn)場要嚴格按照區(qū)域劃分進行工作，不要到污染區(qū)域。

4.2 防止毒物繼續(xù)吸收

當(dāng)皮膚被化學(xué)毒劑污染后，應(yīng)立即脫去污染的衣服（包括貼身內(nèi)衣）、鞋襪、手套，用大量流動清水沖洗，同時要注意清洗污染的毛發(fā)。忌用熱水沖洗。對化學(xué)物濺入眼中者，及時充分的沖洗是減少組織損害的最主要措施，對沒有潔凈水源的地方，也可用自來水沖洗。沖洗時間不少于10-15分鐘；吸入中毒患者，應(yīng)立即送到空氣新鮮處，安靜休息，保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧。

4.3 心肺腦復(fù)蘇

患者從毒物現(xiàn)場救出后，如有心跳、呼吸停止，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇。意識喪失的患者，要注意瞳孔、呼吸、脈搏及血壓的變化，及時除去口腔異物，有頻繁的癲癇大發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時，要及時使用安定或苯巴比妥類止痙劑。

4.4 復(fù)合傷的處理

出現(xiàn)爆炸的中毒現(xiàn)場，注意腦外傷、骨折、失血等復(fù)合傷的存在。注意毒物的潛伏期和病情的演變，防止只考慮單一損傷而忽略復(fù)合損傷的情況。

4.5 特效解毒藥物的應(yīng)用

對某些有特效解毒藥物的毒物中毒，解毒治療越早效果越好。如氰化物中毒后，應(yīng)立即吸入亞硝酸異戊酯，同時靜脈緩注3%的亞硝酸鈉10-15ml；或用4-DMAP2ml肌肉注射，隨后用50%硫代硫酸鈉20ml緩慢靜脈注射。

4.6 及時后送

經(jīng)現(xiàn)場初步搶救后，在醫(yī)護人員的密切監(jiān)護下，將患者轉(zhuǎn)移到附近醫(yī)院進行進一步的處理。

5 緊急疏散

5.1 在搶救中毒患者的同時須及時做好周圍人員及居民的緊急疏散工作。疏散工作中最重要是的確定疏散距離，疏散距離須根據(jù)不同化學(xué)物質(zhì)的理化特性和毒性，結(jié)合氣象條件來確定，鑒于我國目前尚無這方面的詳細資料，參照美國、加拿大和墨西哥聯(lián)合編制的ERG2000中的數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)是運用①最新的釋放速率和擴散模型；②美國運輸部有害物質(zhì)事故報告系統(tǒng)（HMIS）數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計數(shù)據(jù)；③美國、加拿大、墨西哥三國120多個地方5年的每小時氣象學(xué)觀察資料;④各種化學(xué)物質(zhì)毒理學(xué)接觸數(shù)據(jù)等四方面綜合分析而成，具有很強的科學(xué)性。

5.2? 疏散距離分為二種：緊急隔離帶是以緊急隔離距離為半徑的圓，非事故處理人員不得入內(nèi)；下風(fēng)向疏散距離是指必須采取保護措施的范圍，即該范圍內(nèi)的居民處于有害接觸的危險之中，可以采取撤離、密閉住所窗戶等有效措施，并保持通訊暢通以聽從指揮。由于夜間氣象條件對毒氣云的混和作用要比白天來得小，毒氣云不易散開，因而下風(fēng)向疏散距離相對比白天的遠。夜間和白天的區(qū)分以太陽升起和降落為準。

5.3 使用ERG2000中的數(shù)據(jù)還應(yīng)結(jié)合事故現(xiàn)場的實際情況如泄漏量、泄漏壓力、泄漏形成的釋放池面積、周圍建筑或樹木情況以及當(dāng)時風(fēng)速等進行修正：如泄漏物質(zhì)發(fā)生火災(zāi)時，中毒危害與火災(zāi)/爆炸危害相比就處于次要地位；如有數(shù)輛槽罐車、儲罐、或大鋼瓶泄漏，應(yīng)增加大量泄漏的疏散距離；如泄漏形成的毒氣云從山谷或高樓之間穿過，因大氣的混和作用減小，表中的疏散距離應(yīng)增加。白天氣溫逆轉(zhuǎn)或在有雪覆蓋的地區(qū)，或者在日落時發(fā)生泄漏，如伴有穩(wěn)定的風(fēng)，也需要增加疏散距離。因為在這類氣象條件下污染物的大氣混和與擴散比較緩慢（即毒氣云不易被空氣稀釋），會順下風(fēng)向飄的較遠。另外，對液態(tài)化學(xué)品泄漏，如果物料溫度或室外氣溫超過30℃，疏散距離也應(yīng)增加。

通常把小包裝（<200L）泄漏或大包裝少量泄漏稱為少量泄漏，大包裝（>200L）泄漏或多個小包裝同時泄漏稱為大量泄漏。

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? 一、職業(yè)性急性刺激性氣體中毒

1、定義

1.1職業(yè)性急性刺激性氣體中毒是指在生產(chǎn)過程中，從事職業(yè)活動的人員一次或短時間大量接觸刺激性氣體，引起機體功能性或器質(zhì)性損傷，甚至危及生命的病變。

1.2職業(yè)性急性刺激性氣體中毒事件是指在工作場所，職業(yè)人群接觸刺激性氣體引起中毒的事件。

2 急性職業(yè)中毒的原因及途徑

急性職業(yè)中毒事件往往是由于違章操作、防護不當(dāng)或設(shè)備故障引起的。中毒途徑主要通過呼吸道或皮膚。

3 急性職業(yè)中毒的毒物類別

刺激性氣體是急性職業(yè)中毒中常見的有害氣體，常見的有各種無機酸、成酸氧化物和成酸氫化物，如：硫酸、鹽酸、硝酸、鉻酸、二氧化硫、三氧化硫、二氧化氮、鉻酐、氯化氫、氟化氫、溴化氫等；鹵素及其化合物，如：氟、氯、溴、碘、光氣、二氯亞砜、三氯化磷、三氯化硼、三氯氧磷、三氯化砷、三氯化銻、四氯化硅、氟硅酸、四氟化硅、二氟化氧、三氟化氮、三氟化氯、五氟化硫、十氟化硫、六氟化鈾、溴光氣、三氯化碘、氯化碘、溴化碘、四氟乙烯、氯化苦、六氟丙烯、八氟異丁烯等；一些酯類、醛類和醚類，如：硫酸二甲酯、氯甲酸甲酯、氯乙酸乙酯、氯甲酸氯甲酯、氯甲酸三氯甲酯、丙烯酸甲酯、溴乙酸乙酯、甲醛、乙醛、丙烯醛、氯甲醚、雙(氯甲基) 醚等；一些強氧化劑和環(huán)氧烷類化合物，如臭氧、環(huán)氧乙烷、環(huán)氧丙烷、環(huán)氧丁烷等；一些金屬化合物,如氧化鎘、羰基鎳、硒化氫等；氨、一甲胺、二甲胺等堿性氣體。

4 醫(yī)療救援

4.1 中毒現(xiàn)場急救所需的特需器材和裝備

4.1.1 特效解毒劑：刺激性氣體中毒無特效解毒劑。

4.1.2 現(xiàn)場清洗裝置：現(xiàn)場淋洗裝備、洗眼器、重傷員皮膚清洗裝備。

4.2 刺激性氣體中毒的臨床表現(xiàn)

此類氣體對人體毒性作用主要表現(xiàn)為呼吸道局部癥狀，如果接觸濃度高、時間長，則出現(xiàn)全身性中毒癥狀，如昏迷、抽搐。接觸水溶性高的刺激性氣體如氯氣、氨氣、二氧化硫等后立即出現(xiàn)畏光、流淚、結(jié)膜充血、咽痛、嗆咳、胸悶、氣短、頭痛、頭昏、惡心、乏力，嚴重時引起喉痙攣和聲門水腫，甚至肺水腫；水溶性低的刺激性氣體如光氣、臭氧、八氟異丁烯等對上呼吸道剌激性較小，初期表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難，但可在數(shù)小時后發(fā)生肺水腫。液態(tài)揮發(fā)性刺激性毒物如氫氟酸、鹽酸、硝酸等直接接觸皮膚，可發(fā)生灼傷。

4.3? 刺激性氣體中毒患者的現(xiàn)場救援原則

4.3.1 迅速脫離現(xiàn)場：迅速將患者移離中毒現(xiàn)場至上風(fēng)向的空氣新鮮場所，安靜休息，避免活動，注意保暖，必要時給予吸氧。密切觀察24-72小時。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情迅速將病員檢傷分類，做出相應(yīng)的標志，以保證醫(yī)務(wù)人員搶救。

另在搶救中毒患者的同時,須及時做好周圍人員及居民的緊急疏散工作。刺激性氣體不同泄漏緊急疏散距離如下表所示：

?

少量泄漏

大量泄漏

緊急

隔離

白天

疏散

夜間

疏散

緊急

隔離

白天

疏散

夜間

疏散

氨（液氨）

30m

0.2km

0.2km

60m

0.5km

1.1km

氯氣

30m

0.3km

1.1km

275m

2.7km

6.8km

氮氧化物

30m

0.2km

0.5km

305m

1.3km

3.9km

光氣

95m

0.8km

2.7km

765m

6.6km

11.0km