近年來,石化公司上下在安全生產方面做了大量艱苦的工作,取得了明顯成效。但是,總體安全生產形勢依然嚴峻。從近年來集團公司整體,以及煉化企業安全事故的基本情況來看,“三違”行為特別是違章操作是發生安全事故的主要根源。綜合分析安全事故,80%~90%的安全事故都緣于“三違”行為,特別是違章操作。根據杜邦公司統計資料,96%的安全事故緣于“三違”行為。
??????? 深入剖析我們企業近年來安全事故的典型案例。違章操作引發的事故大致可以分為三種類型。一是不知不會、無知無畏型。主要是員工操作技能不熟練,業務不過關,技術不過硬,對違章操作造成的嚴重危害認識不足,魯莽行事,盲目操作,引發安全事故。二是心存僥幸、習慣違章型。員工在生產作業中不按操作規程,嫌麻煩、圖省事、走捷徑,長期形成低標準、老毛病、壞習慣,雖然明知是違章操作,但存在僥幸心理,最終導致事故發生。三是粗心大意、操作失誤型。由于生理、心理、環境等因素影響,操作人員工作不認真,不仔細,在操作中疏忽大意,判斷失誤、遺漏操作步驟等,引發安全事故。
??????? 客觀地講,“三違”特別是違章操作產生的深層次原因是多方面的。既有領導責任不落實、管理不到位的問題,也有培訓針對性不強、員工素質不高的問題;既有制度不完善、無章可循的問題,也存在有章不循、執行不力的問題;既有監督不嚴格、監控不到位的問題,也有規程不具體、操作無確認的問題。
??????? 受控管理的核心思路是講程序,受控管理的基本思路是有章可循,有規可依。從客觀深層次分析違章操作產生事故的原因,基本上都是作業和操作不受控導致的。因此,煉化企業提出作業和操作要受控,既操作要有規程、有卡片,步步要有確認;作業要有票證,風險要有識別;變更要有方案、有審批;應急要有預案、有響應。在作業和操作過程中,人的行為、物的狀態和生產環境等因素處于穩定受控狀態。其目的就是實現生產中作業和操作的全員、全過程、全方位受控,確保企業本質安全。
??????????? 在個人多年的安全生產管理經驗中,總結出“三違”引發安全事故的以下幾種形式:
??????? (1)管理粗放、混亂,違章指揮,引發安全事故。主要是管理人員或員工不遵守規章制度,工作計劃不周,方案不全,生產或檢維修作業過程監控不到位,操作或施工方蠻干,造成安全事故。如2004年大慶石化10.27爆炸事故,在油罐上部動火作業,沒有施工方案,沒有工作票,現場施工監護不力,導致油罐爆炸,死亡7人重大安全事故。其它的承包商事故一般都屬此類事故。
??????? (2)員工對違章操作造成的嚴重危害認識不足,操作技能不熟練,魯莽行事,盲目操作,引發安全事故;主要是員工業務不過關,技術不過硬,甚至最基本的應知應會都不掌握,對違章操作造成的嚴重危害認識不足所造成的。如吉化公司2005年11.13爆炸事故,操作員對流程不熟悉,盲目操作,造成設備溫度變化劇烈密封失效,空氣進入極易爆炸介質中,引發大爆炸,死亡六人,并造成松花江重大水環境污染事件。
??????? (3)員工在生產作業中不按規程操作,心存僥幸、習慣性違章。主要是嫌麻煩、圖省事、走捷徑,省略必要的環節或步驟,加之由于過去一直這么操作也沒出問題,長期形成低標準、老毛病、壞習慣,雖然明知是違章操作,但存在僥幸心理,最終導致事故發生。呼和浩特石化公司于2008年1月7日上午在常減壓裝置空冷器檢修過程中發生一起著火事故,造成1人死亡,1人重傷。事故的直接原因是操作人員明知空冷器內有油并帶壓,不按規程操作,心存僥幸,仍然強行打開空冷器管箱絲堵,導致噴出的油濺到高溫管道上引發火災,操作人員本身被燒死,另燒傷一人。
??????? (4)操作人員工作不認真、不仔細,在操作中疏忽大意、判斷失誤、遺漏操作步驟等,導致誤操作,引發安全事故。蘭州6.28火災事故,2006年6月28日,蘭州石化分公司煉油廠40萬噸氣體分餾裝置脫異丁烷塔頂冷凝器管板法蘭泄漏著火,死亡1人,受傷10人。事故的直接原因是檢修人員圖省事,對檢修后的換熱器沒有打壓試驗,車間技術人員工作不認真,沒有進行確認就給予驗收,開車投熱物料后泄漏,引發火災。
??????? (5)把關不嚴,檢驗手段不全,玩忽職守,引發安全事故。有關人員對采購進廠的設備器材等物資檢驗不到位,對供貨來源不把關,給生產留下隱患,最終引發安全事故。2001年10月12日,遼陽石化熱電廠三名職工在對高壓蒸汽管線流量控制閥進行調校時,相鄰的4號流量調節閥閥體因缺陷裂紋爆裂,高壓蒸汽將在場的3人灼傷,其中2人傷勢過重死亡。事故的直接原因是,青島高壓閥門廠供貨的閥門有原始制造缺陷,采購進廠后沒有檢查出來,在設備投入運行一段時間后,引發安全事故。
??????? “三違”是造成事故的最惡之源,其中“違章指揮,強令他人違章作業”尤其具有危害性。 其表現在:
??????? (1) 具有相當的普遍性。只是不同的違章者所處的違章環境差異很大、表現形式不同而已。有的是在會議室,有的是在作業(或操作)現場,有的表現在安全措施上,有的則表現在文件、制度上。
??????? (2) 具有極強的隱蔽性。由于違章者所處的地位特殊(有的是領導,有的是技術能手)其違章行為不容易被人們及時發現。所引發的事故一般要有一個過程才會表現出來,才能被人們認識清楚。
??????? (3) 具有極強的傳染性。行為人在進行違章指揮時,就已經將這種違章行為在他人(主要是其下屬)面前進行了傳播。這種違章行為的一再出現,會像瘟疫一樣,潛移默化地傳播下去。