? 1 概述
??? 隨著科技朱斷進步與發展，企業工業化程度的提高，企業員工的勞動生產模式已由傳統的直接操作控制生產設備轉化為通過控制室進行遠程自動化監控，尤其大型冶金、化工、發電企業，儀表監控作業已成為最主要的作業。隨著科技進步，系統設備（硬件和軟件）可靠性不斷提高，運行環境得到很大的改善，但作為復雜社會技術系統極其重要的一方——人，一方面，由于其生理、心理、社會、精神等特性，既存在一些內在弱點，又有極大可塑性和難以控制性；另一方面，盡管系統的自動化程度提高了，但歸根結底還要由人來操作控制，要由人來設計、制造、組織、管理、維修、訓練，要由人來決策。因而，隨著機械系統失效比例的下降，由人的因素誘發的事故已成為自動化工業企業最主要的事故源之一。有資料表明，當今世界工業企業事故中，約有85%以上直接或間接源于人的因素，因此，預防與減少人因事故已是現代工業企業亟待解決的重要問題。

??? 2 現代化工業企業基本特征
??? 現代化工業企業體現出以下基本特征，這些特征對系統中人員行為模式產生了極大的影響。
??? 1） 生產控制自動化。操作人員的工作由過去以“操作”為主變為監視—決策—控制。
??? 由于生產流程連續化、過程高速化特征進一步增強，人因失誤發生的可能性，尤其是后果和影響變得更大了。
??? 2）系統更加復雜和危險。大量地使用計算機使得系統內人與機、各子系統間相互作用更加復雜、耦合更加緊密，同時使得大量的潛在危險集中在較少幾人身上（如中央控制室人員）。
??? 3）系統具有更多的防御裝置。為了防止技術失效和人為失誤對系統運行安全的威脅，普遍采用了多重、多樣專設安全裝置。硬件系統的安全性進一步提高。但另一方面，對這些安全裝置的依賴性又降低了操作人員對系統危險性的警覺性，使人因失誤在系統安全性中的影響更大。
??? 4）系統更加不透明。系統的高度復雜性、耦合性和大量防御裝置增加了系統內部行為的模糊性，管理人員、維護人員、操作人員經常不知道系統內正在發生什么，也不理解系統可以做什么，地相關人員的知識和技能要求進一步提高。

??? 3 儀表監控人員行為模型
??? 高度自動化企業（復雜人—機系統）操作人員在長期訓練及現場體驗所獲得的知識、技
??? 能和操作規程的基礎上，通過控制臺把握系統工作狀況，進行相應的控制操作。這種復雜人—機系統的運行過程為：通過儀表、視聽顯示裝置將系統的運行狀態信息傳送給操作人員，操作人員通過認知處理后，作出控制操作。其特征是“監視—確認—控制”。操作人員的基本認知行為模型將人員的行為分為以下三個類型：
??? （1）技能型行為（skill）：是指在信息輸入與人的反應間存在非常密切的耦合關系，主要表征為它幾乎不需要人對所獲取的信息進行解釋即可下意識地給予反應操作。
??? （2）規則型行為（rule）：人員行為基于規程或程序的指導，處理結果直接受到其對規程/程序的理解或掌握程度。
??? （3）知識型行為（knowledge）：事件狀況超出了規程/程序的覆蓋范圍，操作人員需根據自己的知識經驗分析診斷和制定行動方案。

??? 4 人因失誤分類與原因分析
??? 4.1人因失誤的分類
??? 在對大量人因失誤的統計分析基礎上，對人因失誤可分為以下幾大類：
??? （1） 辨別失誤（11%）：信息輸入時的失誤，包含知覺、機能、空間、時間等方面的錯??? 覺；
??? （2） 程序組合失誤（5%）：程序內各要素順序混亂而產生的失誤；
??? （3） 檢出失誤（20%）：在操作行為序列中關鍵點的失誤；
??? （4） 子程序失誤（18%）：如在行為序列中插入不必要動作；
??? （5） 記憶失誤（40%）：忘卻了以前的行為或計劃；
??? （6） 其它失誤（6%）：其它失誤性行為。